Приложение N 11. Свидетельство о болезни

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к Инструкции

(рекомендуемый образец)

                      Свидетельство о болезни N_______

"_____"_________20__г._________________________военно-врачебной комиссией

_________________________________________________________________________

по распоряжению__________________________________________________________

                   (указать должностное лицо, дату, номер документа)

________________________________________________________освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Год рождения _______________, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с ____________ по _________________, в системе МВД России   служил

         (месяц, год)       (месяц, год)

с __________________ по ___________________.

      (месяц, год)         (месяц, год)

3. Специальное или воинское звание_______________________________________

4. Занимаемая должность_________________________________________________,

специальность____________________________________________________________

5. Место службы, войсковая часть_________________________________________

6. Поступил на военную службу:

     а) по призыву_______________________________________________________

                  (день, месяц, год и какой призывной комиссией района,

                                города субъекта РФ)

     б) по контракту____________________________________________________,

                                (день, месяц, год, кем отобран)

     контракт заключен до________________________________________________

                                       (день, месяц, год)

7. Рост_____см Масса тела___кг Окружность груди (спокойно)_____________см

8. Жалобы________________________________________________________________

9. Анамнез_______________________________________________________________

                 (указать, когда возникло заболевание, когда

_________________________________________________________________________

и при каких обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия);

_________________________________________________________________________

         наличие или отсутствие документов об обстоятельствах

_________________________________________________________________________

    получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания;

_________________________________________________________________________

           применявшиеся лечебные мероприятия, и их эффективность,

_________________________________________________________________________

       пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее;

_________________________________________________________________________

           влияние болезни на исполнение служебных обязанностей

_________________________________________________________________________

                     (обязанностей военной службы);

_________________________________________________________________________

       предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты,

_________________________________________________________________________

               цель настоящего освидетельствования)

10. Находился на обследовании и лечении_________________________________.

                                         (указать медицинские учреждения

_________________________________________________________________________

     здравоохранения, медицинские и военно-медицинские учреждения

_________________________________________________________________________

                        и время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Результаты        специальных    исследований    (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и других исследований)____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь   увечья    (ранения,   травмы,   контузии),

заболевания:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) категория годности   к   службе, военной службе   (годность к службе в

должности, по военно-учетной специальности):

На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и графы ____ ТДТ

(приложение к Положению   о  военно-врачебной экспертизе,   утвержденному

постановлением Правительства   Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1 к Инструкции,  утвержденной   приказом МВД  России

от          20   г. N   ) (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                   (указать итоговое заключение комиссии)

_________________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)_______

_________________________________________________________________________

                 (указать при необходимости количество

_________________________________________________________________________

          сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

                   Председатель комиссии ________________________________

М.П.                                    (специальное или воинское звание,

                                           подпись, фамилия, инициалы)

                           Секретарь    _________________________________

                                        (специальное или воинское звание,

                                           подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии:_________________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК_______________________________________________