Приложение N 7. Справка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к Инструкции

(рекомендуемый образец)

Угловой штамп медицинского

(военно-медицинского)

учреждения (военно-врачебной

              комиссии)

                           Справка N________

_________________________________________________________________________

 (специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,

_________________________________________________________________________

    место службы (воинская часть), когда поступил на службу (каким

_________________________________________________________________________

  военкоматом и когда призван, поступил на военную службу по контракту)

освидетельствован_____________военно-врачебной комиссией_________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование комиссии)

"___" ______________20___г.

Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная   связь увечья   (ранения,   травмы,    контузии),

заболевания:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) категория годности к службе   (военной службе)    (годность к службе в

должности, по военно-учетной специальности):

На основании статьи______графы ____ расписания болезней и графы _____ ТДТ

(приложение к Положению о    военно-врачебной экспертизе,   утвержденному

постановлением Правительства   Российской Федерации от 25 февраля 2003 г.

N 123) (приложение N 1 к Инструкции,   утвержденной   приказом МВД России

от            20   г. N     ) (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (указать итоговое заключение комиссии)

          Председатель комиссии__________________________________________

М.П.                              (специальное или воинское звание,

                                         подпись, фамилия, инициалы)

                      Секретарь__________________________________________

                                   (специальное или воинское звание,

                                       подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение вышестоящей ВВК

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________