Приложение N 10. Справка о травме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 10
к Инструкции

Угловой штамп

органа внутренних

дел (воинской части)

                           Справка N_____

                              о травме

_________________________________________________________________________

      (специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

    год рождения, должность, наименование органа внутренних дел,

_________________________________________________________________________

                       номер войсковой части)

_________________________________________________________________________

"___"_________20___ г. получил (ла)______________________________________

                                        (указать обстоятельства, при

_________________________________________________________________________

которых получено увечье (ранение, травма, контузия), и его локализацию)

Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

- при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей);

- в  результате   несчастного   случая, не    связанного с    исполнением

обязанностей военной службы (служебных обязанностей)

(нужное записать)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдана для представления_________________________________________________

                             (наименование учреждения, организации,

_________________________________________________________________________

                        куда представляется справка)

               Начальник органа внутренних

               дел (командир воинской части) ____________________________

М.П.                                    (специальное или воинское звание,

                                           подпись, фамилия инициалы)

"___" _____________ 20____ г.