Приложение 4. Форма доверенности, подтверждающая полномочия лица на осуществление действий от имени участника отбора

Приложение 4

                          Форма доверенности,

       подтверждающая полномочия лица на осуществление действий

                      от имени участника отбора

Дата, исх. номер

                            Доверенность N___

г. Москва _______________________________________________________________

                (прописью число, месяц и год выдачи доверенности)

     Участник отбора: ___________________________________________________

                                (наименование организации)

в лице __________________________________________________________________

                              (должность, Ф.И.О.)

уполномочивает _________________________________________________________,

                              (должность, Ф.И.О.)

проживающего по адресу: _________________________________________________

паспорт серии _________ N _________ выдан _______________________________

"___" _________________ ______г. представлять интересы __________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

на   отборе  субъектов  малого   и   среднего     предпринимательства для

предоставления в 2010-2012 годах субсидий на возмещение субъектам  малого

и  среднего   предпринимательства  части  стоимости     вознаграждения за

предоставление банковской гарантии, по договорам поручительства.

     В целях выполнения данного поручения _______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

уполномочен  представлять интересы участника отбора, в том числе подавать

все  необходимые документы для участия в указанном отборе, подписывать  и

получать  от имени участника отбора-доверителя все документы, связанные с

участием в отборе и выполнением условий отбора.

Подпись _________________________   ________________________ удостоверяю.

        (подпись удостоверяемого)   (Ф.И.О. удостоверяемого)

Доверенность действительна по "___" ________________ 200__ г.

Руководитель организации _________________ (_______________________)

                                                  (Ф.И.О)

                         м.п.

Главный бухгалтер        _________________ (______________________)