Приложение 3. Форма анкеты участника отбора

Приложение 3

                       Форма анкеты участника отбора

                         Анкета участника отбора

1. Полное и сокращенное наименования организации и ее организационно-правовая форма: (на основании учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор), свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц)/ Ф.И.О. участника отбора - физического лица
2. Регистрационные данные: 2.1 Дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации) Паспортные данные для участника отбора - физического лица
3. Учредители (перечислить наименования и организационно-правовую форму всех учредителей, чья доля в уставном капитале превышает 10%) и доля их участия (для акционерных обществ - выписка из реестра акционеров отдельным документом) (на основании Учредительных документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор) (для юридических лиц)
3.1. Срок деятельности (с учетом правопреемственности)
3.2. Размер уставного капитала (для юридических лиц)
3.3. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник отбора зарегистрирован в качестве налогоплательщика
ИНН, КПП, ОГРН, ОКПО участника отбора

     Примечание:

     Вышеуказанные  данные  могут  быть  по  усмотрению  участника отбора

подтверждены путем предоставления следующих документов:

     - Устав, положение, учредительный договор;

     - Свидетельство о государственной регистрации;

     - Информационное письмо об учете в ЕГРПО;

     - Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.

4. Адрес места нахождения/места жительства участника отбора	Страна
	Адрес
5. Почтовый адрес участника отбора	Страна
	Адрес
	Телефон
	Факс
6. Банковские реквизиты (может быть несколько):
6.1. Наименование обслуживающего банка
6.2. Расчетный счет
6.3. Корреспондентский счет
6.4. Код БИК

     Примечание:

     Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах.

     Вышеуказанные  данные  могут  быть подтверждены путем предоставления

письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета.

7. Сведения о выданных участнику отбора лицензиях, необходимых для реализации проекта (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты действующей лицензии, наименование территории на которой действует лицензия)
8. Сведения о дочерних и зависимых предприятиях, о лицах, входящих с участником отбора в одну группу лиц (в соответствии с определением понятия "группа лиц" в статье 9 Федерального закона "О защите конкуренции" N 135 от 26.07.2006 г.)
9. Сведения о том является ли сделка, право на заключение которой является предметом настоящего отбора крупной сделкой/сделкой с заинтересованностью для участника отбора.
10. Орган управления участника отбора - юридического лица, уполномоченный на одобрение сделки, право на заключение которой является предметом настоящего отбора и порядок одобрения соответствующей сделки.

     В    подтверждение   финансовой  устойчивости,  а  также  отсутствия

задолженности    по  начисленным  налогам,  сборам  и  иным  обязательным

платежам  в  бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды

по усмотрению участника отбора могут быть представлены:

     -  формы  N 1  "Бухгалтерский  баланс"  и  N 2  "Отчет  о прибылях и

убытках"  за  два  предыдущих  года и последний отчетный период отчетного

года, с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;

     -  акт  сверки,  выданный ИФНС о состоянии расчетов с бюджетами всех

уровней  и  внебюджетными фондами в последний отчетный период, заверенный

печатью организации.

     В  случае,  если  для  подтверждения  данных,  указанных  в  анкете,

требуются    дополнительные    документы,  не  указанные  в  Положении  о

проведении  отбора,  эти  документы  прилагаются к заявке и указываются в

описи документов.

     Мы,  нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных

в анкете.

Участник отбора

(ИЛИ уполномоченный представитель) _____________   ______________________

                                     (подпись)            (Ф.И.О.)

Главный бухналтер#                 _____________   ______________________

                                     (подпись)            (Ф.И.О.)

                                   М.П.