Приложение. Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи

Приложение

 

                                                     УТВЕРЖДАЮ

                                                  Главный государственный

                                              санитарный врач по субъекту

                                                     Российской Федерации

 

                                              "_____"___________20___г.

 

                                              подпись      Ф.И.О.

                                              печать

 

                                      АКТ

   эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной)   

            болезни с установлением причинно-следственной связи          

 

"____"___________20___г.                                    г.___________

 

     1.   Наименование   населенного   пункта,    объекта,    учреждения,

принадлежность (для оздоровительных учреждений и др.) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Период времени (дата начала, дата окончания), в течение  которого

наблюдалась ситуация_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет _________

_________________________________________________________________________

     4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный)______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Доминирующие симптомы заболеваний  (с  указанием  удельного  веса

проявлений) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц

с тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами) _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8.  Число  пострадавших  и  контактных  лиц,  в  материале   которых

определен  предполагаемый  возбудитель,   место   и   метод   определения

возбудителя (для диагностических систем - наименование и производитель)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Краткая   характеристика   объекта    (численность    учреждения,

размещение, водоснабжение, канализация, организация питания) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Дата последнего проведения плановых мероприятий по  контролю  за

соблюдением санитарного законодательства на объекте (документ, номер),  в

случае наличия замечаний во время плановой проверки -  дата  предписания,

контроль  за  выполнением  (письменный  отчет   учреждения,   внеплановая

проверка, дата выполнения) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Контингенты, вовлеченные в  эпидемический  процесс  (социальная,

возрастная, половая структура, ученики определенных классов,  дети  каких

групп, жители каких населенных пунктов, больные каких палат, отделений  и

т.д.) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Динамика  развития  ситуации  (распределение  случаев  по  датам

заболеваний, выявлений  (обращений),  госпитализации)   (представляется в

таблице и графическом изображении)_______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Эпидемиологическая ситуация  на  территории  (населенный  пункт,

субъект Российской Федерации) по  предполагаемой  нозологии  (или  группе

нозологии) в  предшествующий  период  и  по  среднемноголетним   данным в

наблюдаемый период времени ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14.  Результаты  проведенных  лабораторных   исследований   в   ходе

эпидемиологического расследования по  установлению  причинно-следственной

связи по формированию  очага  инфекционных  и  паразитарных   болезней (в

таблице с указанием наименования, перечня и числа отобранных  материалов,

числа нестандартных проб со ссылкой на регламентирующие документы)

 

N п/п	Наименование материала	Число отобранных проб (число обследованных лиц)	Из них нестандартных	Обнаружен возбудитель (условно-патогенная флора, другое несоответствие нормативам)	Регламентирующий документ

 

     15. Эпидемиологический диагноз:

     15.1. Острый или хронический очаг, с  единичным  или  множественными

           случаями заболеваний _________________________________________

     15.2. Возбудитель __________________________________________________

     15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный) _____________________

     15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи______________

           ______________________________________________________________

     15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции

           ______________________________________________________________

     15.6. Проявления   эпидемического   процесса     (клинические  формы

           заболеваний, стертые, инапарантные, атипичные, носительство)

           ______________________________________________________________

     15.7. Наличие специфического  иммунитета  у  пострадавших  к  данной

           инфекционной нозологии (привиты, не привиты в связи с чем)

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

     15.8. Причины ______________________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

     16.  Нарушения  санитарно-эпидемиологических   правил   на   объекте

(территории), выявленные в ходе внеплановых мероприятиях по  контролю  за

соблюдением  требований  санитарного  законодательства  и  способствующие

формированию    эпидемического    очага    (перечислить    нарушения    и

регламентирующие документы) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. Перечень   санитарно-противоэпидемических     (профилактических)

мероприятий  по  локализации  и   ликвидации   очага,     включая вопросы

взаимодействия между  различными  учреждениями,  муниципальными  органами

управления и др._________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     18.   Принятые   меры   по   выявленным    нарушениям    санитарного

законодательства ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Акт составил

Должность                         подпись                       ФИО