Приложение N 4. Акт о фактическом предоставлении помощи

                                                           Приложение N 4

           Утверждаю

     Председатель комиссии

______________/               /

     "__" _______ 20__ г.

Наименование дипломатического представительства

или консульского учреждения Российской Федерации

                   Акт N ____ от "__" ________ 20__ г.                   

                   о фактическом предоставлении помощи

     Мы,  нижеподписавшиеся,  члены  комиссии  по  рассмотрению заявлений

граждан  Российской  Федерации,  оказавшихся  на  территории иностранного

государства без средств к существованию, и _____________________________,

                                         фамилия, имя, отчество заявителя

проживающий по адресу: _________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

               вид документа, удостоверяющего личность, его серия и номер

выдан __________________________________________________________________,

                            дата выдачи, кем выдан

составили настоящий акт в том,  что  в соответствии с протоколом комиссии

N ___ от "__" _______ 20__ г. о предоставлении по заявлению _____________

                                         фамилия, имя, отчество заявителя

безвозмездной помощи для возвращения в Российскую Федерацию _____________

____________________________________________________ оплачены расходы на:

наименование дипломатического представительства или

   консульского учреждения Российской Федерации

1. Проживание в _________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество заявителя, членов его семьи, иных сопровождаемых

 заявителем граждан Российской Федерации, законным представителем которых

                            он является

с "__" _____ 20__ г. до выезда в Российскую Федерацию "__" ______ 20__ г.

в размере ____________________________________________________ долл. США.

                         цифрами и прописью

2. Приобретение для _____________________________________________________

  фамилия, имя, отчество заявителя, членов его семьи, иных сопровождаемых

 заявителем граждан Российской Федерации, законным представителем которых

                             он является

проездных документов по маршруту ________________________________________

_______________________________________ для выезда в Российскую Федерацию

в размере ____________________________________________________ долл. США.

                        цифрами и прописью

3. Приобретение для _____________________________________________________

  фамилия, имя, отчество заявителя, членов его семьи, иных сопровождаемых

 заявителем граждан Российской Федерации, законным представителем которых

                             он является

продуктов питания и предметов первой необходимости до въезда в Российскую

Федерацию "__" ____ 20__ г. в размере ________________________ долл. США.

                                         цифрами и прописью

     Отчетные документы прилагаются.

     Члены комиссии:        _________________________/            /

                            _________________________/            /

                            _________________________/            /

                                                                  М.П.

     Получение помощи подтверждаю, копию акта получил:

                  __________________________________/                   /

                              подпись                расшифровка подписи

     "__" ________ 20__ г.