Приложение 4. Форма анкеты участника отбора

Приложение 4

                            Форма анкеты

                          участника отбора

                       Анкета участника отбора

1. Полное и сокращенное наименование организации и ее организационно-правовая форма: (на основании учредительных документов установленной формы, свидетельства о государственной регистрации, свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр юридических лиц) Ф.И.О. участника отбора - индивидуального предпринимателя
2. Регистрационные данные: 2.1. Дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации и (или) свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц) Паспортные данные для участника отбора - индивидуального предпринимателя
3. Участники (члены) акционеры: 3.1. Наименования и организационно-правовая форма всех участников (членов) акционеров, чья доля в уставном капитале превышает 10%, с указанием доли их участия
3.2. Срок деятельности (с учетом правопреемственности)
3.2. Размер уставного капитала (для юридических лиц)
3.3. Номер и почтовый адрес Инспекции Федеральной налоговой службы, в которой участник отбора зарегистрирован в качестве налогоплательщика

Примечание:

Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника отбора подтверждены путем предоставления следующих документов:

Свидетельство о государственной регистрации;

Информационное письмо об учете в ЕГРПО;

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе.

4. Адрес места нахождения/места жительства участника отбора	Страна
	Адрес
5. Почтовый адрес участника отбора	Страна
	Адрес
	Телефон
	Факс
6. Банковские реквизиты: (может быть несколько)
6.1. Наименование обслуживающего банка
6.2. Расчетный счет
6.3. Корреспондентский счет
6.4. Код БИК
6.5. ИНН
6.6. КПП
6.7. Код ОГРН
6.8. Код ОКВЭД

Примечание:

Должна быть представлена информация обо всех открытых счетах.

Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем предоставления письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета.

7. Сведения о дочерних и зависимых предприятиях, аффилированных лицах (ст.ст. 105, 106 ГК РФ, ст. 4 Федерального закона "О конкуренции и ограничении монополистической деятельности" N 948-1 от 22.03.1991 г.)
8. Сведения о научно-производственной и (или) инновационной деятельности
9. Сведения о деятельности участника отбора, имеющей экспортную направленность

     В    подтверждение    отсутствия    просроченной   задолженности  по

начисленным  налогам,  сборам и иным обязательным платежам в бюджеты всех

уровней    бюджетной   системы  Российской  Федерации  и  государственные

внебюджетные  фонды по усмотрению участника отбора может быть представлен

акт  сверки,  выданный ИФНС о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней

и  внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью

организации.

     В  случае,  если  для  подтверждения  данных,  указанных  в  анкете,

требуются   дополнительные  документы,  не  указанные  в  Положении,  эти

документы прилагаются к заявке и указываются в описи документов.

     Мы,  нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных

в анкете.

Участник отбора

(или уполномоченный представитель) __________    ________________________

                                   (подпись)              (Ф.И.О.)

                                   М.П.

Главный бухгалтер                  __________    ________________________

                                    (подпись)            (Ф.И.О.)