Приложение N 5. Рекомендуемый образец анкеты

Приложение N 5
к приказу Федеральной
службы по тарифам
от 13 октября 2010 г. N 481-э
(с изменениями от 1 ноября 2013 г.)

 Рекомендуемый образец                              На бланке организации

                                  Анкета

     1. Полное наименование хозяйствующего субъекта.

     2. Место   нахождения  хозяйствующего  субъекта,   почтовый   адрес,

 телефон, факс и, при наличии, адрес электронной почты  и  сайта  в  сети

 Интернет.

     3. Фамилия, имя, отчество руководителя хозяйствующего субъекта,  его

 рабочий телефон, факс.

     4. протокол,  решение либо  иной документ, подтверждающий полномочия

 руководителя хозяйствующего субъекта - заявителя.

     5. Банковские реквизиты, идентификационный  номер  налогоплательщика

 (ИНН), коды ОКПО и ОКОНХ хозяйствующего субъекта.

     6. Сведения о структуре уставного капитала хозяйствующего субъекта.

     7. Перечень субъектов Российской Федерации, в котором  хозяйствующий

 субъект осуществляет регулируемые виды деятельности, с указанием того, в

 каком из субъектов Российской  Федерации  осуществляется  тот  или  иной

 регулируемый вид деятельности.

     8. Номер,  дата  выдачи,  срок  действия  лицензии  соответствующего

 регулируемого вида деятельности; орган,  выдавший  лицензию  (в  случае,

 если регулируемый вид деятельности подлежит лицензированию).

     9.  Фамилия,  имя,  отчество,  адрес,   телефон,   факс,   должность

 должностного лица (контактного лица) хозяйствующего субъекта, с  которым

 могут связаться сотрудники ФСТ России.

 __________________________                ______________(____________)

  (должность руководителя                     (подпись)     (Ф.И.О.)

  хозяйствующего субъекта -

         заявителя)

                            М.П.

 "___"_________20__г.