Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 15 ноября 2010 г. N 10477-Пр/10

Регистрационный номер:__________________________          от ____________

                      (заполняется лицензирующим

                             органом)

                                                     В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                                       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                                     СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом

    прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

      в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом

          "О наркотических средствах и психотропных веществах"

________*О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с  оборотом

прекурсоров наркотических средств и  психотропных   веществ, внесенных  в

Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

________*На обособленное подразделение, лицензия N______________________,

                                                      регистрационный

предоставленная

____________________________________срок действия с_________по___________

(наименование лицензирующего органа)

* осуществляемой в части:

Производства		Реализации
Переработки		Приобретения
Хранения		Использования

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2. 3.
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц / внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан_____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_________________ Бланк: серия____________ N______
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи______________________ Бланк: серия_________ N__________
11.	Наименование код подразделения адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
		Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________ __________________________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

* нужное указать

в лице _________________________________________________________________,

           Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/

                          индивидуального предпринимателя

действующего на основании________________________________________, просит

                            (документ, подтверждающий полномочия)

предоставить лицензию на деятельность,  связанную с оборотом  прекурсоров

наркотических средств    и  психотропных   веществ, внесенных в Таблицу I

Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах

и психотропных веществах"; на обособленное подразделение; на   расширение

видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"_____"________20__г.       Руководитель

                            юридического лица/

                            индивидуальный предприниматель  _____________

                                                           Ф.И.О, подпись

                                М.П.

     Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что________________________, представитель

                                       Ф.И.О

соискателя лицензии (лицензиата)_________________________________________

                                           наименование

________________________________________представил, а лицензирующий орган

   соискателя лицензии (лицензиата)

___________________________________________________________________принял

наименование лицензирующего органа

"___"________ 20__г. за N _______________________ нижеследующие документы

для предоставления лицензии на осуществление  деятельности,   связанной с

оборотом   прекурсоров   наркотических  средств   и психотропных веществ,

внесенных   в Таблицу I Список IV в соответствии с Федеральным законом "О

наркотических  средствах и психотропных   веществах";   на   обособленное

подразделение (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	* Копии учредительных документов
3.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии
4.	** Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ
5.	** Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
6.	** Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации

______________________________

* Копии документов с  представлением  оригиналов в случае, если  верность

копий не засвидетельствована в нотариальном порядке.

** Копии документов представляются с предъявлением оригиналов.

Документы сдал:___________________        Документы принял:______________

__________________________________        _______________________________

  Ф.И.О, должность, подпись         М.П.      Ф.И.О, должность, подпись