Приложение N 13. Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 13
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 15 ноября 2010 г. N 10477-Пр/10

Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

N п/п

Наименование лицензирующего органа

Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно-правовая форма юридического лица/индивидуального предпринимателя

Местонахождение юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя

ГРН

ИНН

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Лицензируемый вид деятельности

Номер лицензии

Срок действия лицензии

Дата принятия решения о предоставлении лицензии

Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий

Сведения о переоформлении лицензии

Основание и срок приостановления действия лицензии

Основание и дата возобновления действия лицензии

Основание и дата аннулирования лицензии

Основание и дата прекращения действия лицензии

Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии

Прекращение действия лицензии

Юридическое лицо/ индивидуальный предприниматель

Дата выдачи

Номер журнала

Номер записи

Фамилия

Номер доверенности

Дата

Номер документа