Приложение N 5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 5
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 15 ноября 2010 г. N 10477-Пр/10

                 Гебр

      Министерство здравоохранения и   /--                             -\

           социального развития                ИФНС /лицензиату

           Российской Федерации

            ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

            ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

             ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

         тел.: 698 46 28, 698 46 11

      ________________N______________

    На N______________ от____________

Уведомление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

     В соответствии со  ст. 11 Федерального закона  от  8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О  лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства   Российской    Федерации    от 11 мая 2010 г.    N 318 "Об

утверждении   Положения о   лицензировании   деятельности,   связанной  с

производством, переработкой, хранением,  реализацией,   приобретением   и

использованием прекурсоров наркотических  средств и психотропных веществ,

внесенных в Таблицу I Списка IV в  соответствии с Федеральным законом  "О

наркотических средствах   и   психотропных   веществах",   постановлением

Правительства   Российской   Федерации    от 30 июня 2004 г.   N 323  "Об

утверждении   Положения   о  Федеральной   службе   по  надзору в   сфере

здравоохранения   и  социального развития"  и    приказом Росздравнадзора

от "___"______20____N________:

переоформить документ,  подтверждающий  наличие лицензии на деятельность,

связанную с оборотом  прекурсоров  наркотических средств и   психотропных

веществ, внесенных   в Таблицу I Списка IV в   соответствии с Федеральным

законом    "О наркотических   средствах   и    психотропных   веществах",

осуществляемой в части:

     __*производства

     __*переработки

     __*хранения

     __*реализации

     __*приобретения

     __*использования

N_______________ сроком действия с ________________ по _________________,

предоставленную__________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

на N ______________ сроком действия с _______ до окончания срока действия

лицензии.

наименование юридического лица:__________________________________________

ФИО индивидуального предпринимателя:_____________________________________

юридический адрес:_______________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя___________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:______________

_________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления

Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации        ______________   ________________

                                           (подпись)         (ФИО)

Исполнитель (ФИО), телефон)