Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития
от 15 ноября 2010 г. N 10477-Пр/10

Регистрационный номер:__________________________          от ____________

                      (заполняется лицензирующим

                             органом)

                                                     В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                                       ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                                     СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

   на деятельность, связанную с оборотом прекурсоров наркотических

   средств и психотропных веществ, внесенных в Таблицу I Списка IV

             в соответствии с Федеральным законом

        "О наркотических средствах и психотропных веществах"

     __*производство

     __*переработка

     __*хранение

     __*реализация

     __*приобретение

     __*использование

     Регистрационный   N  ___________________________________,  выданного

     ____________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

              на срок с ________________по_________________________

     в связи с:

     __________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     __________*изменением наименования юридического лица

     __________*изменением места нахождения юридического лица

     __________*изменением места жительства индивидуального предпринимателя

     __________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

     деятельности юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем

     __________*реорганизации юридических лиц в форме слияния

     __________*продление срока действия лицензии

                                  Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ ФИО индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес:____________ _____________________ Основание использования _____________________________ 2. Вид обособленного объекта:____________ ____________________		1. Адрес:_________ __________________ Основание использования: __________________ Основание изменения: ___________________ 2. Вид обособленного объекта: __________ ___________________
6.	Почтовый адрес юридического лица/ индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/ внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан_______________ ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_______ Бланк серия ________ N __________________		Выдан______________ ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк серия _______ N _________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения____ Адрес налоговой инспекции ____________________ ____________________		Код подразделения__ Адрес налоговой инспекции ___________________ ___________________
11.	Данные документа о постановке юридического лица/индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк серия ________ N __________________		Выдан_______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк серия ________ N __________________
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц/ внесения изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан _________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия_____________ N______________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

_______________________

* Нужное указать.

В лице

_________________________________________________________________________

            Ф.И.О., должность руководителя юридического лица/

                     индивидуального предпринимателя

действующего на основании_______________________________________________,

просит   переоформить   документ,   подтверждающий  наличие  лицензии  на

осуществление      деятельности,    связанной    с   оборотом прекурсоров

наркотических средств и психотропных   веществ,   внесенных в   Таблицу I

Списка IV в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах

и психотропных веществах".

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"____20___г.       Руководитель юридического лица/

                       индивидуальный предприниматель    ________________

                                                          Ф.И.О., подпись

                           М.П.

_____________________________

*За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (ч. I), ст. 6450).