Приложение. Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Форма

                              Заявление

        о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской

  организации на право проведения клинических исследований лекарственных

                  препаратов для медицинского применения

     В Министерство здравоохранения  и  социального  развития  Российской

 Федерации

     1. От_______________________________________________________________

                  (указываются полное и сокращенное наименования,

               организационно-правовая форма медицинской организации)

 2. Место нахождения ____________________________________________________

 и места осуществления медицинской деятельности

 ________________________________________________________________________

    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

      медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса

                электронной почты медицинской организации)

     3.  Основной  государственный   регистрационный   номер     записи о

 государственной регистрации медицинской организации

 ________________________________________________________________________

    (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

    сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр

                             юридических лиц)

     4. Идентификационный номер налогоплательщика

 ________________________________________________________________________

 (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом

                                 органе)

     Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения

 клинических  исследований  лекарственных  препаратов  для   медицинского

 применения в целях:

     1) установления безопасности лекарственных препаратов  для  здоровых

 добровольцев  и   (или)   переносимости   их   здоровыми   добровольцами

 ___________________________;

     2) подбора оптимальных дозировок лекарственного  препарата  и  курса

 лечения для пациентов с определенным  заболеванием,  оптимальных   доз и

 схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых

 добровольцев __________________________________________________________;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

     4)  изучения  возможности  расширения  показаний  для   медицинского

 применения   и   выявления   ранее   неизвестных       побочных действий

 зарегистрированных лекарственных препаратов ___________________________.

                                                   (нужное указать)

     Заявление составлено "___" _____________ 20__ г.

 _____________________   _____________________    _____________________

     (наименование       (подпись руководителя      (инициалы, фамилия

 должности руководителя медицинской организации  руководителя медицинской

      медицинской        или уполномоченного им      организации или

    организации или              лица)           уполномоченного им лица)

   уполномоченного им

         лица)

                                 М.П.