Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение. Заявление о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

 

Форма

 

                              Заявление

 

        о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской
  организации на право проведения клинических исследований лекарственных
                  препаратов для медицинского применения

 

     В Министерство здравоохранения  и  социального  развития  Российской
 Федерации
     1. От_______________________________________________________________
                  (указываются полное и сокращенное наименования,
               организационно-правовая форма медицинской организации)
 2. Место нахождения ____________________________________________________
 и места осуществления медицинской деятельности
 ________________________________________________________________________
    (указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления
      медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса
                электронной почты медицинской организации)
     3.  Основной  государственный   регистрационный   номер     записи о
 государственной регистрации медицинской организации
 ________________________________________________________________________
    (указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
    сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр
                             юридических лиц)
     4. Идентификационный номер налогоплательщика
 ________________________________________________________________________
 (указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом
                                 органе)
     Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения
 клинических  исследований  лекарственных  препаратов  для   медицинского
 применения в целях:
     1) установления безопасности лекарственных препаратов  для  здоровых
 добровольцев  и   (или)   переносимости   их   здоровыми   добровольцами
 ___________________________;
     2) подбора оптимальных дозировок лекарственного  препарата  и  курса
 лечения для пациентов с определенным  заболеванием,  оптимальных   доз и
 схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых
 добровольцев __________________________________________________________;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

 

     4)  изучения  возможности  расширения  показаний  для   медицинского
 применения   и   выявления   ранее   неизвестных       побочных действий
 зарегистрированных лекарственных препаратов ___________________________.
                                                   (нужное указать)

 

     Заявление составлено "___" _____________ 20__ г.

 

 _____________________   _____________________    _____________________
     (наименование       (подпись руководителя      (инициалы, фамилия
 должности руководителя медицинской организации  руководителя медицинской
      медицинской        или уполномоченного им      организации или
    организации или              лица)           уполномоченного им лица)
   уполномоченного им
         лица)

 

                                 М.П.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.