Приложение. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 23 декабря 2010 г. N 1169н

Форма

Представляют:	Сроки представления
Страхователи - плательщики страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения - в территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту своей регистрации	Ежеквартально, в срок не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом

РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения
за ______________________________ 201__ г.
(отчетный период)

Наименование страхователя - плательщика страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения	Регистрационный номер в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

(человек)
Численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации

(в рублях)
Годовая сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащая к уплате, на 201___ год

Раздел I. Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения

(в рублях)
Наименование показателя	Код строки	За отчетный квартал	С начала года
1	2	3	4
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего	100	Х
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	101	Х
Сумма страховых взносов, исчисленная к уплате в бюджет, всего в том числе:	110
за 1 месяц	111
за 2 месяц	112
за 3 месяц	113
Сумма пеней и штрафов, исчисленная к уплате в бюджет	120
Уплачено страховых взносов, всего в том числе:	130
за 1 месяц	131
за 2 месяц	132
за 3 месяц	133
Уплачено пеней и штрафов	140
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего	150	Х
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	151	Х

Раздел II. Сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2011 года до вступления в силу Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

(в рублях)
Наименование показателя	Код строки	С начала года
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего	200
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	201
Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов, всего	210
в том числе пеней и штрафов	211
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего	220
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	221

Раздел III. Сведения о состоянии задолженности (переплаты) по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию на 1 января 2012 года до вступления в силу отдельных положений Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

(в рублях)
Наименование показателя	Код строки	С начала года
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на начало расчетного периода, всего	300
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	301
Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов, всего	310
в том числе пеней и штрафов	311
Задолженность (переплата) по страховым взносам, пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего	320
в том числе задолженность (переплата) по пеням и штрафам	321

Достоверность и полноту сведений, указанных в данном расчете, подтверждаю:

Руководитель (заместитель руководителя) __________________ ______________

                                              (подпись)        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер                       __________________ ______________

                                              (подпись)        (Ф.И.О.)

Исполнитель _______________ ___________________, телефон ________________

                (подпись)        (Ф.И.О.)

М.П.

"___" __________________ 201___ года

      (дата составления)

Расчет принял _____________ ___________________, телефон ________________

                (подпись)        (Ф.И.О.)