Приложение N 3. Журнал регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

N п/п

Регистрационный номер страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ИНН)

Дата регистрации страхователя для неработающих граждан

Полное и сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан

Код причины постановки на учет - КПП

ОГРН - основной государственный регистрационный номер (или записи о создании юридического лица в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей")

Дата государственной регистрации страхователя для неработающих граждан

Код основного вида деятельности по ОКВЭД (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности)

Место нахождения страхователя для неработающих граждан (юридический адрес / фактический адрес)

Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество) страхователя для неработающих граждан

Контактные телефоны страхователя для неработающих граждан

Сведения о лицевых счетах страхователя для неработающих граждан, открытых в Федеральном казначействе, его территориальных органах или финансовых органах субъекта Российской Федерации: N лицевого счета, наименование Федерального казначейства, его территориального органа или финансового органа субъекта Российской Федерации, БИК, ОФК

Документы и сведения, на основании которых осуществлена регистрация страхователя для неработающих граждан (в т.ч. заявление о регистрации и дата его подачи)

Дата снятия с регистрационного учета страхователя для неработающих граждан

Причина снятия страхователя для неработающих граждан с регистрационного учета

Примечание
(при наличии указывается наименование и место нахождения обособленных подразделений организаций (органов)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16