Приложение N 1. Заявление о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан в территориальном фонде обязательного медицинского страхования

Приложение N 1
к Порядку регистрации и снятия с регистрационного учета
страхователей для неработающих граждан
территориальными фондами обязательного
медицинского страхования
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 23 декабря 2010 г. N 1168н
(с изменениями от 1 декабря 2011 г.)

 

Образец

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ФОНДЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

I. Сведения о заявителе

 

Заявитель _______________________________________________________________

            (полное наименование страхователя для неработающих граждан)

_________________________________________________________________________

   (сокращенное наименование страхователя для неработающих граждан)

_________________________________________________________________________

 

      /-------------------\                           /-----------------\

ИНН   | | | | | | | | | | |                      КПП  | | | | | | | | | |

      \-------------------/                           \-----------------/

      /-------------------------\    Код основного вида /-----------\

ОГРН  | | | | | | | | | | | | | |       деятельности по | | | | | | |

      \-------------------------/                 ОКВЭД \-----------/

 

Место нахождения  для неработающих граждан (юридический адрес/фактический

адрес)

_________________________________________________________________________

 

        /---------------------------------------\

Лицевой | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

счет N  \---------------------------------------/

 

Численность   /-------------\

неработающих  | | | | | | | |

граждан       \-------------/

 

_________________________________________________________________________

 (наименование Федерального казначейства, его территориального органа,

учреждения Центрального банка Российской Федерации, кредитной организации

_________________________________________________________________________

  или финансового органа субъекта Российской Федерации, в котором открыт

  счет бюджета субъекта Российской Федерации или счет по учету средств

                        федерального бюджета)

 

    /-----------------\                         /-------------------\

БИК | | | | | | | | | |                     ИНН | | | | | | | | | | |

    \-----------------/                         \-------------------/

 

II. Сведения об обособленных подразделениях организаций (органов) (заполняется при наличии обособленного подразделения)

 

1) Наименование обособленного подразделения _____________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование в соответствии с учредительными документами)

_________________________________________________________________________

 (сокращенное наименование в соответствии с учредительными документами)

 

Место нахождения обособленного подразделения ____________________________

_________________________________________________________________________

 

                                                  /-------------\

Численность неработающих граждан обособленного    | | | | | | | |

подразделения                                     \-------------/

     (при наличии более 1-го обособленного подразделения добавляются

      аналогичные графы для заполнения сведений отдельно по каждому

                      обособленному подразделению)

 

Руководитель      ____________ ___________________________ ______________

                   (подпись)    (фамилия, имя, отчество)     (телефон)

Главный бухгалтер ____________ ___________________________ ______________

                   (подпись)    (фамилия, имя, отчество)     (телефон)

 

Копии документов на ____ листах прилагаются.

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

 

III. Сведения о регистрации в качестве страхователя для неработающих граждан

 

Дата регистрации                     Регистрационный номер

"__" ___________ 20___ г.            /-------------------\

                                     | | | | | | | | | | |

                                     \-------------------/

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)

 

Свидетельство  о  регистрации  в  качестве  страхователя для неработающих

граждан выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.