Приложение N 2. Форма выписки из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, выдаваемой федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы

Приложение N 2

_________________________________________________________________________

 (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

                               экспертизы)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ

                   серия_______________N _____________

пересылается в орган, осуществляющий  пенсионное  обеспечение,  по  месту

жительства  инвалида    (при    отсутствии   места  жительства - по месту

пребывания, фактического проживания на  территории  Российской Федерации,

по  месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное

жительство за пределы Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество в дательном падеже)

дата рождения ___________________________________________________________

  (место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания,

    фактического проживания на территории Российской Федерации, место

нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство

                     за пределы Российской Федерации

                        (указываемое подчеркнуть)

установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                     (дата установления инвалидности)

-------------------------------------------------------------------------

                                                        оборотная сторона

     Группа инвалидности ________________________________________________

                                     (указывается прописью)

     Причина инвалидности _______________________________________________

     Инвалидность установлена на срок до ________________________________

     Дата очередного освидетельствования ________________________________

     Причина пропуска  срока  переосвидетельствования  за  прошлое  время

с _________________ по ___________ признана уважительной (неуважительной)

                         (нужное подчеркивается)

     Инвалидность  (категория   "ребенок-инвалид")   за   прошлое   время

с ______________ по ________________ установлена (не установлена) (нужное

подчеркивается)

     Основание: акт освидетельствования  в  федеральном   государственном

учреждении     медико-социальной     экспертизы     N ___________      от

"___"____________20__г.

     Дата выдачи выписки  _______________________________________________

     Руководитель    бюро    (главного    бюро,    Федерального     бюро)

медико-социальной экспертизы _________________ __________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

     М.П.