Приложение N 1 к приказу Минздравсоцразвития РФ от 30 ноября 2010 г. N 1056а. Отчетная форма N 1-наркомания (ежеквартальная) "Сведения о заболеваемости наркоманией"

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 17 августа 2011 г. N 950 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1

к приказу Минздравсоцразвития России

от 30 ноября 2010 г. N 1056а
(с изменениями от 17 августа 2011 г.)

______________________________________         Медицинская документация

(наименование медицинской организации)      Отчетная форма N 1-наркомания

______________________________________             Утверждена приказом

         (адрес, телефон)                     Минздравсоцразвития России

                                             от 30 ноября 2010 г. N 1056а

_________________________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации)

                     Сведения о заболеваемости наркоманией

                         за ________ квартал 20___ года

Наименование показателя	N строки	Значение показателя
		за текущий период			за аналогичный период предыдущего года
		всего	из них в возрасте		всего	из них в возрасте
			0-14 лет	15-17 лет		0-14 лет	15-17 лет
1	2	3	4	5	6	7	8
Число зарегистрированных больных с синдромом зависимости от наркотических средств (наркомании)	1
Число зарегистрированных больных с синдромом зависимости от наркотических средств (наркомании) с диагнозом, установленным впервые в жизни	2
Число зарегистрированных лиц, употребляющих наркотические средства с вредными последствиями	3
Число зарегистрированных лиц, употребляющих наркотические средства с вредными последствиями, с диагнозом, установленным впервые в жизни	4
Число больных наркоманией, снятых с наблюдения в связи со смертью	5
Число больных наркоманией, снятых с наблюдения в связи со смертью по причине острого отравления (передозировки) наркотиками	6

"___" __________ _____ г.

Руководитель ____________________ _______________________________

                   (подпись)           (расшифровка подписи)

__________________________________".

 (фамилия и телефон исполнителя)