- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 14 января 2011 г. N 9 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1228" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 4. Сведения ОМС для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан
Приложение 4. Сведения ОМС для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 4
Сведения
_________________________________________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) (ОМС) для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__году
|
Наименование показателей |
Численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 20__году (чел.) |
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.) |
Расчетная сумма субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20___ году (руб.) (гр. 2 х гр. 3) |
Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20___ году (руб.) |
Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (руб.) |
Сумма субсидии на завершение расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году (руб.) (гр. 4 - гр. 5) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Расходы по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан |
|
|
|
|
|
|
Директор территориального фонда ОМС ______________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда ОМС ______________________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ