Приложение 4. Сведения ОМС для завершения расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

Наименование показателей

Численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в

20__году

(чел.)

Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина

(руб.)

Расчетная сумма субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20___ году

(руб.)

(гр. 2 х гр. 3)

Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20___ году

(руб.)

Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

(руб.)

Сумма субсидии на завершение расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году

(руб.)

(гр. 4 - гр. 5)

1

2

3

4

5

6

7

Расходы по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан