- Главная
- Приказ Федерального фонда ОМС от 14 января 2011 г. N 9 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 года N 1228" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан
Приложение 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение 2
Заявка
на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением
дополнительной диспансеризации работающих граждан
в 20__году
на__________месяц 20__года
_________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования) (ОМС)
|
Наименование показателей |
Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 20__ году (чел.) |
Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в текущем месяце (чел.) |
Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.) |
Сумма субсидии, не израсходованная в отчетном периоде (руб.) |
Недостаток средств, необходимых для оплаты дополнительной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце (руб.) |
Сумма субсидии на месяц (руб.) (гр. 3 х гр. 4-гр. 5 + гр. 6) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Расходы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан |
|
|
|
|
|
|
Директор территориального фонда ОМС______________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда ОМС ______________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Открыть документ в системе ГАРАНТ