Приложение N 11. Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" по заявлению лицензиата

Приложение N 11
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 15 ноября 2010 г. N 10478-ПР/10

                Герб РФ

      Министерство здравоохранения и

          социального развития

          Российской Федерации

                                         ИФНС /лицензиату

          ФЕДЕРАЛЬНАЯ   СЛУЖБА

          ПО НАДЗОРУ  В  СФЕРЕ

          ЗДРАВООХРАНЕНИЯ    И

          СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл.,д. 4, стр. 1

      тел.: 698 46 28, 698 46 11

____________________ N ____________________

На N _______________ от ___________________

Уведомление
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. N 249 "Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития" и приказом Росздравнадзора от "___" _________ 20___ N _________:

на основании заявления _________________________________________________

                                (наименование юридического лица)

от ______ N _____ досрочно прекратить с "___" ___________ 20___ действие

лицензии    на   осуществление   деятельности,   связанной  с   оборотом

наркотических  средств  и психотропных веществ, внесенных  в Список I  в

соответствии   с  Федеральным  законом  "О  наркотических  средствах   и

психотропных веществах" N __________ сроком действия с ______________ по

____________,

предоставленную ________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ________________________________________

юридический адрес: _____________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

ГРН ____________________________________________________________________

адреса         мест        осуществления       лицензируемого       вида

деятельности: _________________________________________________________.

Заместитель Руководителя

Федеральной      службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по    субъекту   Российской   Федерации

Исполнитель (ФИО, телефон)