Приложение N 1. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 1
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 15 ноября 2010 г. N 10478-ПР/10

Регистрационный номер: ______________ от _______________________________

  (заполняется лицензирующим органом)

                                             В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                      ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                            И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о  предоставлении  лицензии на  осуществление деятельности, связанной  с

оборотом  наркотических   средств  и  психотропных веществ, внесенных  в

Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах

                       и психотропных веществах"

_____ *На осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических

средств и психотропных  веществ,  внесенных в Список I в  соответствии с

Федеральным   законом  "О   наркотических   средствах   и   психотропных

веществах",

_____ *На обособленное подразделение, лицензия N ______, предоставленная

                                            регистрационный

____________________________________ срок действия с ________ по _______

(наименование лицензирующего органа)

* осуществляемой в части:

Переработки		Уничтожения
Производства		Использования
Приобретения		Перевозок
Хранения		Реализации
Распределение

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1.
		2.
		3.
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________ Бланк: серия ______ N ___
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________ Бланк: серия ______ N ___
11.	Наименование код подразделения адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_____________________________ Код подразделения _____________ Адрес налоговой инспекции _______ ______________________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

* нужное указать

в лице ________________________________________________________________,

              Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ______________________________________, просит

                          (документ,  подтверждающий полномочия)

предоставить   лицензию   на   деятельность,   связанную    с   оборотом

наркотических средств  и  психотропных  веществ,  внесенных в Список I в

соответствии   с   Федеральным  законом  "О  наркотических  средствах  и

психотропных  веществах"; на  обособленное подразделение; на  расширение

видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"___" ___________ 20___ г.             Руководитель

                                       организации

                                       _________________________________

                                                 Ф.И.О, подпись

                                       М.П.

     Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что _______________________, представитель

                                          Ф.И.О

соискателя лицензии (лицензиата) _______________________________________

                           наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _______________________________ принял

                                наименование лицензирующего органа

"___" _________ 20___ г. за N ______________ нижеследующие документы для

предоставления  лицензии  на  осуществление  деятельности,  связанной  с

оборотом наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных  в

Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах

и    психотропных   веществах";    на      обособленное    подразделение

(нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов
3.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования земельных участков, помещений и оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	*Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
5.	*Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности.
6.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей).
7.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
8.	*Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а так же о квалификации фармацевтических и медицинских работников
9.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	*Копии документов, подтверждающих право на осуществление образовательной деятельности, - для юридических лиц, планирующих использовать наркотические средства и психотропные вещества в учебных целях

______________________________

*Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала

Документы сдал: __________________   Документы принял: _________________

__________________________________   ___________________________________

    Ф.И.О, должность, подпись     М.П.    Ф.И.О, должность, подпись