Приложение N 10. Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 10
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 15 ноября 2010 г. N 10478-ПР/10

Форма выписки
о конкретном лицензиате из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

N п/п
Наименование лицензирующего органа
Юридический адрес	Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно-правовая форма юридического лица
	Местонахождение юридического лица
ОГРН
ИНН
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Лицензируемый вид деятельности
Номер лицензии
Срок действия лицензии
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий
Сведения о переоформлении лицензии
Основание и срок приостановления действия лицензии
Основание и дата возобновления действия лицензии
Основание и дата аннулирования лицензии
Основание и дата прекращения действия лицензии
Дата выдачи	Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии
Номер журнала
Номер записи
Фамилия
Номер доверенности
Дата	Прекращение действия лицензии
Номер документа