Приложение N 2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 2
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития
от 15 ноября 2010 г. N 10478-ПР/10

Регистрационный номер _______________ от _______________________________

  (заполняется лицензирующим органом)

                                                    В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                                    ПО НАДЗОРУ  В  СФЕРЕ

                                                    ЗДРАВООХРАНЕНИЯ    И

                                                    СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о   переоформлении  документа,   подтверждающего  наличие  лицензии   на

осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных  в Список I в соответствии с Федеральным

      законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

    __*хранение

    __*распределение    __*производство

    __*перевозка        __*приобретение

    __*использование    __*уничтожение

    __*переработка      __*реализация

Регистрационный          N ______________________,             выданного

________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

                  на срок с ___________ по ___________

    в связи с:

    __________*реорганизацией  юридического лица в форме  преобразования

    __________*изменением  наименования   юридического  лица

    __________*изменением места нахождения юридического лица

    __________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

               деятельности  юридическим   лицом

    __________*реорганизации юридических лиц в форме слияния

    __________*продление срока действия лицензии

                               Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: _________ _________________ Основание использования _________________ 2. Вид обособленного объекта: __________ __________________	1. Адрес: ________ ________________ Основание использования: ________________ Основание изменения: ________________ 2. Вид обособленного объекта: _________ _________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8-	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан____________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк серия _______ N _______________	Выдан ___________ _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк серия ______ N ______________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________ Адрес налоговой инспекции __________________ __________________	Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции _________________ _________________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк серия _______ N _______________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк серия ________________ N ______________
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _________ N _____________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

*нужное указать

В лице

_______________________________________________________________________,

             Ф.И.О, должность руководителя юридического лица

действующего на основании _____________________________________________,

просит   переоформить  документ,  подтверждающий   наличие  лицензии  на

осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, внесенных  в Список I в соответствии с Федеральным

законом  от  8  января  1998 г.  N 3-ФЗ  "О  наркотических  средствах  и

психотропных веществах".

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ________ 20___ г.Руководитель организации-заявителя ______________

                                                          Ф.И.О, подпись

                                                     М.П.

______________________________

* За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (ч. I), ст. 6450)