Приложение N 4. Форма сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица

Приложение N 4

                        Страхователю/территориальному органу страховщика,

                        -------------------------------------------------

                                     (ненужное зачеркнуть)

                        назначающему и выплачивающему пособие,

                    _____________________________________________________

                       (полное наименование организации (обособленного

                            подразделения), Ф.И.О. индивидуального

                      предпринимателя, физического лица либо наименование

                               территориального органа страховщика)

                                 СВЕДЕНИЯ

   о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного

                                   лица

Дата ____________                                        N _____________

     В соответствии с запросом  о  представлении  сведений  о  заработной

плате,  иных  выплатах  и   вознаграждениях   застрахованного   лица   от

____________ 20    г. N _________

_________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                                Федерации)

представляет   сведения   о   заработной    плате,   иных   выплатах    и

вознаграждениях, начисленных застрахованному лицу _______________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. застрахованного лица)

СНИЛС__________________________

страхователем___________________________________________________________,

                    (полное наименование организации (обособленного

                подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                   физического лица)

в 20      году __________________________________________________________

                             (сумма цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

     (в случае отсутствия сведений указать - "сведения отсутствуют")

в 20      году __________________________________________________________

                             (сумма цифрами и прописью)

_________________________________________________________________________

     (в случае отсутствия сведений указать - "сведения отсутствуют")

Руководитель территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации

________________________ ______________________ _________________________

      (должность)             (подпись)                (Ф.И.О.)

Место печати

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации