Приложение N 1. Форма заявления застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда РФ о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Приложение N 1

                    Страхователю / территориальному органу страховщика,

                    -----------------------------------------------------

                                    (ненужное зачеркнуть)

                    назначающему и выплачивающему пособие,

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                              (полное наименование организации

                            (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                   индивидуального предпринимателя, физического лица либо

                      наименование территориального органа страховщика)

                    от застрахованного лица

                    _____________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество полностью)

                    Паспортные данные:

                    серия_________номер________кем и когда выдан

                    _____________________________________________________

                    Дата рождения_________________________

                    Страховой номер индивидуального лицевого счета

                    (СНИЛС)______________________________________________

                    Адрес места жительства:

                    _____________________________________________________

                    Контактный телефон: ____(___) _______________

                               Заявление*

   застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган

    Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о

            заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

     Поскольку я не имею возможности получить справку о сумме  заработной

платы,    иных    выплат     и     вознаграждений     от     страхователя

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

за  период  работы  (службы,  иной  деятельности) у этого страхователя, в

течение которой  я подлежал(а)  обязательному социальному  страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, с _________

20  г.  по   ___________20  г.  в   связи  с  прекращением   деятельности

страхователем/  по  иным  причинам  (ненужное  зачеркнуть,  указать  иные

причины) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для исчисления и выплаты мне пособия ___________________________________,

                                     (по  временной   нетрудоспособности,

                                     беременности  и  родам  ежемесячного

                                     пособия  по  уходу  за  ребенком   -

                                     указать нужное)

прошу в соответствии с частью 7.2 статьи 13  Федерального  закона  от  29

декабря 2006 г.  N 255-ФЗ  "Об  обязательном  социальном  страховании  на

случай временной нетрудоспособности и в связи с  материнством"  направить

запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской  Федерации  о

представлении   сведений   о   заработной   плате,   иных   выплатах    и

вознаграждениях, из которых должно быть исчислено указанное пособие.

     Подтверждаю   свое   согласие   на   обработку    и    использование

территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  моих

персональных данных о заработной плате, иных выплатах  и  вознаграждениях

для  подготовки  им  сведений  о  заработной  плате,  иных   выплатах   и

вознаграждениях  и  представления  их  страхователю  /   территориальному

                                       ----------------------------------

                                              (ненужное зачеркнуть)

органу    страховщика,    назначающему    и    выплачивающему    пособие,

-------------------

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо

            наименование территориального органа страховщика)

Дата                                   __________________________________

                                         (подпись застрахованного лица)

_____________________________

* Заполняется по каждому страхователю отдельно.