Приложение N 2. Форма запроса в территориальный орган Пенсионного фонда РФ о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного лица

Приложение N 2
(с изменениями от 15 ноября 2016 г.)

 

                    _____________________________________________________

                      (наименование территориального органа Пенсионного

                                 фонда Российской Федерации)

 

                   от страхователя / территориального органа страховщика,

                   ------------------------------------------------------

                            (ненужное зачеркнуть),

                   назначающего и выплачивающего пособие,

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                       (полное наименование организации (обособленного

                            подразделения), Ф.И.О. индивидуального

                     предпринимателя, физического лица либо наименование

                             территориального органа страховщика)

 

                   Дополнительные сведения*:

                   Регистрационный  номер  в  Пенсионном фонде Российской

                   Федерации_____________________

                   ИНН _______________________ КПП ______________________

                   Адрес  места  нахождения  организации   (обособленного

                   подразделения)/адрес  постоянного   места   жительства

                   индивидуального предпринимателя, физического лица

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    Контактный телефон: __(_____) _______________________

 

                                  Запрос

           в территориальный орган Пенсионного фонда Российской

  Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и

                   вознаграждениях застрахованного лица

 

     от ___________ 20  г.                                      N _______

 

     На основании заявления ____________________________________________,

                                   (Ф.И.О. застрахованного лица)

паспортные данные: серия ________ номер __________ кем и когда выдан ____

________________________________________________________________________,

дата рождения_______________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

адрес места жительства застрахованного лица: ____________________________

________________________________________________________________________,

прошу  в  соответствии  с  частью 7.2 статьи 13 Федерального закона от 29

декабря  2006 г.  N 255-ФЗ  "Об  обязательном  социальном  страховании на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" представить

сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных

страхователем ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

        Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

За 20_______ г. 20_______ г. (указать календарные годы).

     Имеется согласие застрахованного лица на обработку  и  использование

территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации   его

персональных данных о заработной плате, иных выплатах  и  вознаграждениях

для  подготовки  им  сведений  о  заработной  плате,  иных   выплатах   и

вознаграждениях  и  представления  их  страхователю  /   территориальному

                                       ----------------------------------

                                            (ненужное зачеркнуть)

органу    страховщика,    назначающему    и    выплачивающему    пособие,

-------------------

_________________________________________________________________________

     (полное наименование организации (обособленного подразделения),

      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица либо

            наименование территориального органа страховщика)

 

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо либо руководитель

территориального органа страховщика

 

______________________ ________________________ _________________________

     (должность)**          (подпись)                    (Ф.И.О.)

 

Место печати

страхователя

(при наличии печати)

либо территориального

органа страховщика

 

_____________________________

     * Заполняются страхователем.

     **    Заполняется    руководителем    организации     (обособленного

подразделения), территориального органа страховщика.