Приложение N 1. Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год

Приложение N 1

Справка
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год

Дата выдачи: _____________                              N _______________

1. Данные о страхователе:

_________________________________________________________________________

  (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.

           индивидуального предпринимателя, физического лица)

Наименование  территориального  органа  страховщика  по месту регистрации

страхователя ____________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ______________ / _____________________

Код подчиненности _________________

ИНН/КПП ________________/_________________

Адрес  места  нахождения  организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического

лица

Телефон (___) _______________

2. Данные о застрахованном лице:

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Паспортные данные:

серия _______ номер __________ кем и когда выдан ________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства

+-------------------+---------------------+-----------------------------+

|                   |                     |                             |

+-------------------+---------------------+-----------------------------+

  (почтовый индекс)      (государство)     (субъект Российской Федерации)

+----------+---------------------------+--------+------------+----------+

|          |                           |        |            |          |

+----------+---------------------------+--------+------------+----------+

  (город)   (улица/переулок/проспект)    (дом)     (корпус)   (квартира)

СНИЛС ___________________________

Период  работы  (службы,  иной  деятельности),  в  течение  которой  лицо

подлежало  обязательному  социальному  страхованию  на  случай  временной

нетрудоспособности и в связи с материнством,* с _____________ _____ г. по

______________ _____г.

3. Сумма заработной платы,  иных выплат и вознаграждений, на которые были

начислены  страховые  взносы  на  обязательное  социальное страхование на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством**:

20.. год  _______________________________________________________________

                            (сумма цифрами и прописью)

20.. год  _______________________________________________________________

                            (сумма цифрами и прописью)

20.. год  _______________________________________________________________

                            (сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

________________________ _______________ ________________________________

    (должность ***)           (подпись)                (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер     ___________________ _______________________________

                            (подпись)                (Ф.И.О.)

Место печати

страхователя

_____________________________

* Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

** За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, ст. 44).

*** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).