Приложение N 1. Запрос в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 января 2011 г. N 20н
(с изменениями от 15 ноября 2016 г.)

 

                                    Запрос

  в территориальный орган страховщика о проверке сведений о страхователе

    (страхователях), выдавшем (выдавших) застрахованному лицу справку

  (справки) о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений для

  исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и

            родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком

 

     В __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование территориального органа страховщика)

     Страхователь _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование организации (обособленного подразделения),

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер __________________________ /_______________________

Код подчиненности ______________________________

ИНН ____________________________________ КПП ____________________________

Адрес  места  нахождения  организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства физического лица ___________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу в целях исчисления пособия ___________________________________

                                                (вид пособия)

застрахованному лицу ____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

адрес места жительства застрахованного лица

   (почтовый            (государство)            (субъект Российской

     индекс)                                           Федерации)

     (город)    (улица/переулок/проспект) (дом)   (корпус)   (квартира)

СНИЛС застрахованного лица ____________________

проверить следующие сведения о страхователе (страхователях):

     1) ________________________________________________________________;

           (наименование организации (обособленного подразделения)/

           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

     наименование   территориального   органа   страховщика   по    месту

регистрации страхователя _______________________________________________;

     регистрационный номер страхователя _____________________/__________;

     код подчиненности ______________________________;

     ИНН/КПП ______________________________/____________________________;

     период   работы   (службы,  иной  деятельности), в  течение которого

застрахованное  лицо  подлежало  обязательному социальному страхованию на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:

с ____________________ __________________ г. по _____________________ г.;

     2) ________________________________________________________________;

           (наименование организации (обособленного подразделения)/

           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

     наименование    территориального   органа   страховщика   по   месту

регистрации страхователя _______________________________________________;

     регистрационный номер страхователя _________________/______________;

     код подчиненности ________________________;

     ИНН/КПП ____________________________________/ _____________________;

     период  работы  (службы,  иной  деятельности), в  течение   которого

застрахованное  лицо  подлежало обязательному социальному страхованию  на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:

с ______________ _______________ г. по ______________ _______________ г.;

     3) ________________________________________________________________;

            (наименование организации (обособленного подразделения)/

           Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

     наименование    территориального   органа   страховщика   по   месту

регистрации страхователя _______________________________________________;

     регистрационный номер страхователя _________________/ _____________;

     код подчиненности _________________;

     ИНН/КПП ___________________________/ ______________________________;

     период  работы  (службы,  иной   деятельности), в  течение  которого

застрахованное  лицо  подлежало обязательному социальному страхованию  на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством*:

с _______________ ______________ г. по ________________ _____________ г.;

 

     Руководитель     организации     (обособленного      подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_______________________ ________________ ________________________________

    (должность**)          (подпись)                 (Ф.И.О.)

_______________________

       (дата)

 

Место печати

страхователя

(при наличии печати)

_______________________

* Лица,  подлежащие  обязательному  социальному  страхованию  на   случай

временной нетрудоспособности и в связи с материнством определены частью 1

статьи 2  Федерального  закона  от  29.12.2006  N 255-ФЗ "Об обязательном

социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством".

** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).