Приложение N 1. Сведения о финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по источникам ее финансового обеспечения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1

Форма

Сведения
о финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по источникам ее финансового обеспечения*
за январь - ______________2011 года
_____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

Источники финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи	N строки	Утвержденная стоимость территориальной программы государственных гарантий, тыс. руб.	Кассовое исполнение за отчетный период, тыс. руб.
1	2	3	4
Стоимость территориальной программы государственных гарантий - всего (сумма строк 02 + 03)	01
в том числе:
средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации*	02
стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) - всего (сумма строк 04+05)	03
в том числе:
средства консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС	04
стоимость территориальной программы ОМС за счет средств системы ОМС (сумма строк 06 + 07 + 08) - всего	05
в том числе:
страховые взносы (платежи) на ОМС работающего населения	06		X
страховые взносы (платежи) на ОМС неработающего населения	07		X
прочие поступления, включая дотации Федерального фонда обязательного медицинского страхования	08		X
Из строки 5 поступления из консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на:	09
проведение одноканального финансирования медицинских организаций, работающих в системе ОМС			X
финансирование обеспечения видов медицинской помощи сверх базовой программы ОМС**	10		X

* Без учета бюджетных ассигнований федерального бюджета на обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, реализацию национального проекта "Здоровье", целевые программы, а также средств по строке 04.

** Заполняется при наличии дополнительных видов медицинской помощи.

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения                 ___________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Директор

территориального фонда ОМС              ___________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер территориального

фонда ОМС                               ___________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления __________2011 г. Исполнитель ________________ _________

                                                      (ФИО)     (телефон)