Приложение N 2. Сведения территориального фонда обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2

Форма

Сведения
территориального фонда обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
по состоянию на 1_______________2011 года
(месяц)
____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)

Наименование показателей	N строки	В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2010 г. N 782, тыс. руб.	Утверждено на текущий год согласно бюджетной росписи территориального фонда обязательного медицинского страхования, тыс. руб.	Исполнено с начала года на 1 ______ (месяц) 2011 г., тыс. руб.
1	2	3	4	5
Стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) в рамках базовой программы ОМС	01		X	X
Расходы на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС	02	X
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода - всего	03	X	X
в том числе нормированный страховой запас территориального фонда ОМС	04	X	X

Справочно указываются реквизиты законодательных и нормативных правовых актов (дата, номер, наименование) субъекта Российской Федерации, на основании которых представлены данные.

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения                 ___________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Директор

территориального фонда ОМС              ___________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер территориального

фонда ОМС                               ___________ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления __________2011 г. Исполнитель ________________ _________

                                                      (ФИО)     (телефон)