- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 11 февраля 2011 г. N 109н "О формах отчетности, предоставляемой органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в связи с осуществлением переданных полномочий Российской Федерации по оказанию отдельным категориям граждан государственной социальной помощи в части предоставления при наличии медицинских показаний путевок на санаторно-курортное лечение, а также бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно"
- Приложение N 3. Форма сведений, необходимые для формирования системы учета получателей услуги по санаторно-курортному лечению
Приложение N 3. Форма сведений, необходимые для формирования системы учета получателей услуги по санаторно-курортному лечению
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 11 февраля 2011 г. N 109н
Форма
Сведения,
необходимые для формирования системы учета получателей услуги по санаторно-курортному лечению*
__________________________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Всего __________ граждан (с учетом сопровождающих лиц), которым предоставлено ___________ путевок на
(численность) (количество)
санаторно-курортное лечение за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ____ руб.
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество гражданина |
Категория, к которой относится гражданин |
Пол гражданина |
Дата рождения гражданина |
Наименование учреждения, предоставившего услуги по санаторно-курортному лечению (с указанием дней пребывания гражданина в данном учреждении)** |
Стоимость путевки на санаторно-курортное лечение, руб.*** |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
Должность руководителя
уполномоченного органа
исполнительной власти __________ __________ ____________________
субъекта Российской Федерации (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ____________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Должность исполнителя __________ __________ __________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.) (номер телефона)
"__" _________________ 20__ г.
(дата составления)
М.П.
_____________________________
* Сведения формируются в течение года и представляются уполномоченным органом субъекта Российской Федерации по запросам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
** Отдельно указывается количество дней пребывания сопровождающего лица в санаторно-курортном учреждении.
*** Отдельно указывается стоимость путевки на санаторно-курортное лечение, предоставленной сопровождающему лицу.
Открыть документ в системе ГАРАНТ