Приложение. Направление на медицинское освидетельствование подозреваемого или обвиняемого в совершении преступления, в отношении которого избрана мера пресечения в виде заключения под стражу

Приложение

                                     В _________________________________

                                      (наименование и адрес медицинской

                                                 организации)

      Направление на медицинское освидетельствование подозреваемого

 или обвиняемого в совершении преступления, в отношении которого избрана

               мера пресечения в виде заключения под стражу

                        от "___"___________20__г.

 ________________________________________________________________________

 (ф.и.о., должность лица или наименование органа, выдавшего направление)

     Направляет на медицинское  освидетельствование  на  предмет  наличия

 (отсутствия)  тяжелого  заболевания,  включенного  в  перечень   тяжелых

 заболеваний, препятствующих содержанию  под  стражей  подозреваемых  или

 обвиняемых  в  совершении  преступлений,   утвержденный   постановлением

 Правительства  Российской  Федерации  от  14  января  2011 г.   N 3   "О

 медицинском   освидетельствовании   подозреваемых   или     обвиняемых в

 совершении   преступлений"   (Собрание    законодательства    Российской

 Федерации, 2011, N 4, ст. 608) направляется ____________________________

 ________________________________________________________________________

        (ф.и.о. подозреваемого (обвиняемого) в родительном падеже)

 "__"  _____________  г.  рождения,   подозреваемого     (обвиняемого)* в

 совершении преступления, предусмотренного статьей (статьями)* __________

 ________________________________________________________________________

 Уголовного кодекса Российской Федерации, содержащегося под стражей в ___

 ________________________________________________________________________

       (наименование, почтовый адрес места содержания под стражей)

 Основанием для направления является*: письменное заявление _____________

 ________________________________________________________________________

             (сведения о лице, подавшем письменное заявление)

 ходатайство руководителя _______________________________________________

  (наименование и адрес медицинского подразделения места содержания под

 стражей или лечебно-профилактического учреждения уголовно-исполнительной

                                 системы)

 К   направлению   прилагаются   медицинские   документы   подозреваемого

 (обвиняемого)*: ________________________________________________________

                           (перечень медицинских документов)

                                             М.П. (место гербовой печати)

_____________________________

* Нужное подчеркнуть.