Приложение 4. Формуляр о переводе назначенной пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

               Формуляр о переводе назначенной пенсии*

I. Информация,    заполняемая   компетентным     органом   (организацией)

Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя

Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии______________________

Норма Договора___________________________________________________________

Вид назначенной пенсии и основание ее назначения_________________________

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)________________________________________

Гражданство______________________________________________________________

Пол______________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________

                (номер, серия, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

  N свидетельства государственного социального страхования/N страхового

_________________________________________________________________________

              свидетельства обязательного пенсионного страхования

Адрес места жительства   на дату   подачи  заявления   (постоянного   или

временного)

_________________________________________________________________________

                    (улица, номер дома и квартиры,

_________________________________________________________________________

                    населенный пункт, почтовый индекс)

Адрес места жительства до выезда из:

Российской Федерации (постоянного  или   временного)/ Республики Беларусь

(постоянного)____________________________________________________________

                                 (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (улица, номер дома и квартиры,

_________________________________________________________________________

                         населенный пункт, почтовый индекс)

Дата выезда из: Российской Федерации _______/ Республики Беларусь________

Наименование компетентного органа (организации) Договаривающейся Стороны,

который выплачивал пенсию________________________________________________

                                         (указать адрес)

Пенсию (нужное отметить):

/-\                                  /-\                    /-\

| | трудовую по старости (возрасту) (| | на общих условиях, | |досрочная)

\-/                                  \-/                    \-/

/-\

| | трудовую по инвалидности

\-/

/-\

| | трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь)

\-/

/-\

| | трудовую по случаю потери кормильца

\-/ (__количество иждивенцев)

/-\

| | работает

\-/

/-\

| | не работает

\-/

/-\

| | осуществляет предпринимательскую деятельность

\-/

/-\

| | заявитель   предупрежден   об   ответственности   за  достоверность и

\-/ своевременность представленных сведений и об обязанности своевременно

    сообщать      компетентному   органу   (организации)  о   наступлении

    обстоятельств,   влекущих   изменение   размера  пенсии и прекращение

    выплаты пенсии

Дополнительные обстоятельства, влияющие  на выплату пенсии,  произошедшие

после переезда на постоянное жительство в:

Российскую Федерацию/Республику Беларусь_________________________________

                                              (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

Руководитель компетентного

органа (организации)

Договаривающейся Стороны    _____________         _______________________

                              подпись       М.П.             ФИО

II. Информация,   заполняемая   компетентным     органом   (организацией)

Договаривающейся Стороны, принявшим решение на основании формуляра

Сведения  о  возобновлении   выплаты   (восстановлении) либо   отказе   в

возобновлении выплаты (восстановлении) пенсии:

                      (нужное подчеркнуть)

Дата назначения пенсии___________________________________________________

Дата возобновления выплаты (восстановления) пенсии_______________________

Вид пенсии_______________________________________________________________

Срок, на который возобновлена выплата (восстановлена) пенсия с___________

по____________

Размер пенсии____________________________________________________________

Страховой (трудовой) стаж, учтенный при  назначении  пенсии по   прежнему

месту жительства:

Начало периода	Окончание периода	Место работы	Тип местности	Профессия, должность	Основания внесения записей

Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии,   произошедшие

после переезда   на  постоянное   жительство в:   Российскую   Федерацию/

Республику Беларусь______________________________________________________

                                 (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель компетентного

органа (организации)

Договаривающейся Стороны      _______________       _____________________

                                 подпись        МП           ФИО

------------------------------

* Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о возобновлении выплаты (восстановлении) пенсии, непосредственно в компетентный орган (организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр.