Приложение 3. Формуляр о назначении пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

                        Формуляр о назначении пенсии*

I. Информация,    заполняемая   компетентным   органом     (организацией)

Договаривающейся Стороны по месту жительства заявителя

Дата подачи заявления о назначении пенсии _______________________________

Норма Договора___________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)________________________________________

Гражданство______________________________________________________________

Пол______________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность_________________________

_________________________________________________________________________

                  (номер, серия, кем выдан, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

N свидетельства государственного  социального   страхования/ N страхового

видетельства обязательного пенсионного страхования

_______________________________________________/_________________________

Адрес места жительства на дату подачи заявления (постоянного или

временного)______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства до выезда из:

Российской Федерации (постоянного  или  временного)/  Республики Беларусь

(постоянного)____________________________________________________________

                                (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

_________________________________________________________________________

Пенсию (нужное отметить):

назначить:

/-\                                  /-\

| | трудовую по старости (возрасту) (| | на общих условиях,

\-/                                  \-/

/-\

| | досрочная)

\-/

/-\

| | трудовую по инвалидности.

\-/

Сведения об инвалидности:

группа инвалидности_______________________степень ограничения способности

к трудовой деятельности__________,

дата установления инвалидности___________________________________________

срок, на который установлена инвалидность________________________________

причина установления инвалидности________________________________________

/-\

| | трудовую за выслугу лет (для Республики Беларусь)

\-/

/-\

| | трудовую по случаю потери кормильца.

\-/

Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по  случаю

потери кормильца):

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

дата рождения, гражданство_______________________________________________

дата смерти, причина смерти______________________________________________

N свидетельства государственного  социального  страхования/  N страхового

свидетельства обязательного пенсионного страхования умершего_____________

_________________/_______________________

_________________________________________________________________________

Сведения о нетрудоспособных членах семьи_________________________________

                                                 (количество)

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Степень родства

Причина нетрудоспособности

Срок, на который установлено иждивенство

N свидетельства государственного социального страхования/ N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования

/-\

| | работает

\-/

/-\

| | не работает

\-/

/-\

| | осуществляет предпринимательскую деятельность

\-/

Категории граждан	Наименование документа, подтверждающего отнесение к определенной категории граждан
Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, Герои Беларуси, лица, награжденные орденом Славы трех степеней, орденом Трудовой Славы трех степеней, орденом "За службу Родине в Вооруженных Силах СССР", Герои Социалистического труда Участники ВОВ, включая вольнонаемный состав, юнг, сынов (воспитанников) полков Бывшие несовершеннолетние узники фашистских концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных в годы Второй мировой войны Находившиеся на военной службе с 22.06.1941 по 03.09.1945 Проработавшие в годы ВОВ (с 22.06.1941 по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, исключая время работы в районах, временно оккупированных неприятелем, или награжденные орденами и медалями СССР за самоотверженный труд и безупречную службу в тылу в годы ВОВ Награжденные медалью "За оборону Ленинграда" и "Жителю блокадного Ленинграда" Граждане, необоснованно репрессированные по политическим мотивам и впоследствии реабилитированные Участники ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС и (или) производственном объединении "Маяк"
Ветераны подразделений особого риска Проживавшие постоянно в населенных пунктах на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в р.Теча или испытания ядерного оружия на Семипалатинском полигоне Работавшие постоянно на территориях зон загрязнения от аварий на Чернобыльской АЭС и производственном объединении "Маяк", сбросов радиоактивных отходов в р. Теча, на Семипалатинском полигоне

/-\

| | работает

\-/

/-\

| | не работает

\-/

/-\

| | осуществляет предпринимательскую деятельность

\-/

/-\

| | заявитель   предупрежден   об  ответственности  за  достоверность   и

\-/ своевременность представленных сведений и об обязанности своевременно

    сообщать    компетентному   органу    (организации)   о   наступлении

    обстоятельств,   влекущих   изменение   размера  пенсии и прекращение

    выплаты пенсии.

Сведения  о   назначении   либо   отказе в   назначении пенсии по   месту

жительства:

_________________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

Дата назначения либо отказа в назначении пенсии__________________________

Вид назначенной (установленной) пенсии___________________________________

Срок, на который назначена (установлена) пенсия с________________________

по_____________

Размер назначенной (установленной) пенсии________________________________

Страховой   (трудовой)  стаж,   учтенный при назначении пенсии по   месту

жительства:

Начало периода	Окончание периода	Место работы	Тип местности	Профессия, должность	Основания внесения записей

Дополнительные обстоятельства, влияющие  на выплату пенсии,  произошедшие

после переезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию/

Республику Беларусь______________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные документы    (представляются в  виде  приложения,   нужное

отметить):

/-\

| |  1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом

\-/  (организацией) Договаривающейся Стороны.

/-\

| |  2. Справка о заработной плате.

\-/

     3. Иные документы___________________________________________________

                                  (указать наименование)

_________________________________________________________________________

Руководитель компетентного органа

(организации) Договаривающейся Стороны ____________   ___________________

                                        (подпись)             (ФИО)

М.П.

II. Информация,    заполняемая   компетентным   органом    (организацией)

Договаривающейся Стороны, принявшей решение на основании формуляра

Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии:

Дата назначения либо отказа в назначении пенсии__________________________

Вид назначенной (установленной) пенсии___________________________________

Срок, на который назначена (установлена) пенсия с________по______________

Размер назначенной (установленной) пенсии________________________________

Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении  пенсии   компетентным

органом (организацией) другой Договаривающейся Стороны:

Начало периода	Окончание периода	Место работы	Тип местности	Профессия, должность	Основания внесения записей

Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату  пенсии,  произошедшие

после переезда    на  постоянное   жительство  в:   Российскую Федерацию/

Республику Беларусь______________________________________________________

                                   (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель компетентного органа

(организации) Договаривающейся Стороны _______________  _________________

                                          (подпись)             (ФИО)

М.П.

------------------------------

* Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Договаривающейся Стороны, в который подано заявление о назначении пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Договаривающейся Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором указывает соответствующие сведения о назначении (отказе в назначении) пенсии, непосредственно в компетентный орган (организацию) Договаривающейся Стороны, заполнивший и направивший формуляр.