Приложение 10. Формуляр по приему-передаче документов (их заверенных копий), необходимых для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья или профессионального заболевания (в соответствии с законодательством Договаривающейся Стороны, производящей назначение (перерасчет) пособия)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10

Формуляр

по приему-передаче документов (их заверенных

копий), необходимых для назначения (перерасчета)

пособия в случае трудового увечья или

профессионального заболевания (в соответствии с

законодательством Договаривающейся Стороны,

производящей назначение (перерасчет) пособия)

Настоящий формуляр составлен_____________________________________________

                                         (ФИО, должность)

_________________________________________________________________________

Белорусского   республиканского   унитарного    страхового    предприятия

"Белгосстрах"  (Фонда социального   страхования   Российской   Федерации)

и

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (ФИО, должность)

Фонда    социального  страхования   Российской  Федерации   (Белорусского

республиканского унитарного страхового предприятия "Белгосстрах")  о том,

что   Белорусское   республиканское   унитарное   страховое   предприятие

"Белгосстрах"   (Фонд  социального  страхования   Российской   Федерации)

передало,   а  Фонд    социального   страхования   Российской   Федерации

(Белорусское   республиканское   унитарное     страховое      предприятие

"Белгосстрах") принял документы (их заверенные копии), необходимые    для

назначения   (перерасчета)    пособия   в   случае   трудового увечья или

профессионального заболевания в отношении:

Фамилия, имя, отчество получателя________________________________________

_________________________________________________________________________

Гражданство______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Наименование документа, удостоверяющего личность_________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (номер, серия, кем выдан, дата выдачи)

     Перечень  переданных/полученных документов  (их заверенных   копий),

необходимых   для  назначения   (перерасчета)  пособия в случае трудового

увечья или профессионального заболевания:

N п.п.	Документ	Количество листов	Дата выдачи	Дата представления

     Настоящий формуляр составлен в двух экземплярах по одному для каждой

из Договаривающихся Сторон.

     Один экземпляр формуляра    после   его   подписания    возвращается

Договаривающейся Стороне, передавшей документы, в течение 10 рабочих дней

со дня их регистрации.

Руководитель компетентного

органа (организации) Договаривающейся

Стороны, передающего документы_________________       ___________________

                                   (подпись)                  (ФИО)

М.П.

Руководитель компетентного органа

(организации) Договаривающейся

Стороны, принимающего документы________________       ___________________

                                   (подпись)                  (ФИО)

М.П.