Приложение N 2. Форма N 2-ДД (месячная) "Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан" (ТФОМС)

Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан
За __________ месяц 20____ г.

Представляют:

Сроки представления

Форма N 2-ДД

ТФОМС отчет по субъекту Российской Федерации Федеральному фонду обязательного медицинского страхования

25 числа месяца, следующего за отчетным

Месячная

Наименование отчитывающейся организации ______________________________________________________________

Код формы по ОКУД

Код

отчитывающейся организации по ОКПО

1

2

Таблица 1001

Количество медицинских организаций, проводивших дополнительную диспансеризацию

Количество выездных бригад, проводивших дополнительную диспансеризацию

Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (законченные случаи принятые к оплате после прохождения медико-экономической экспертизы), чел.

Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья, чел.

Всего

В том числе:

Всего

В том числе:

I группа - практически здоровые

II группа - риск развития заболеваний

III группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях

IV группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в стационарах субъекта Российской Федерации

V группа - нуждаются в ВМП

Государственные и муниципальные

Иной формы собственности

Осмотренные в государственных и муниципальных медицинских организациях

Осмотренные в медицинских организациях иной формы собственности

Осмотренные специалистами выездных бригад

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Таблица 2001

Наименование заболевания

N строки

Всего

из них случаев заболеваний

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические расстройства и расстройства поведения

Болезни нервной системы

Болезни глаза и его придаточного органа

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Симптомы, признаки и

отклонения от нормы,

выявленные при клинических и

лабораторных исследованиях

Травмы, отравления и некоторые

др. последствия воздействия

внешних причин

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Код по МКБ-10

01

А00 - Т98

А00 - В99

D50 - D89

Е00 - E90

F00 - F99

G00 - G99

H00 - H59

Н60 - H95

I00 - I99

J00 - J99

K00 - K93

L00 - L99

М00 - М99

N00 - N99

R00 - R99

S00 - T98

Численность выявленных больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации

02

Таблица 3001

Выявлено больных с социально-значимыми заболеваниями (код по МКБ-10)

Туберкулез А15 - А19 (чел.)

Злокачественные новообразования

С00 - С97 (чел.)

Сахарный диабет E10 - Е14 (чел.)

Гепатиты В и С

В16, В17.1, В18.0 - 18.2 (чел.)

Всего

В том числе выявленные во время ДД

Из них на

поздней стадии

(из ст. 2)

Всего

В том числе выявленные во время ДД

Из них на

поздней стадии

(из ст. 5)

Всего

В том числе выявленные во время ДД

Из них на

поздней

стадии

(из ст. 8)

Всего

В том числе выявленные во время ДД

Из них на

поздней стадии

(из ст. 11)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12