Приложение N 2. Заявка на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (наименование страховой медицинской организации (филиала)) на получение средств от (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования) на (месяц, год) по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

Приложение N 2

Заявка
на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами N _________________ от ________________
_________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
на получение средств от
_________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
на _____________________________
(месяц, год)
по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
от __________ N _______

Руководитель страховой медицинской       _________________  _________

организации (филиала)                         (ФИО)         (подпись)

Главный бухгалтер страховой медицинской  _________________  _________

организации (филиала)                         (ФИО)          (подпись)

М.П.

"____" _____________ 20__ г.