Приложение N 1. Заявка на перечисление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования Российской Федерации средств на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 31 января 2011 г. N 63н

                                                                    Форма

                                  Заявка

             на перечисление Федеральным фондом обязательного

           медицинского страхования в бюджет Фонда социального

            страхования Российской Федерации средств на оплату

           медицинским организациям услуг по медицинской помощи,

         оказанной женщинам в период беременности, и медицинской

       помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и

              в послеродовой период, а также диспансерному

      (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года

                                  жизни

                            за_________20__г.

                               (месяц)

Единица измерения: рубли

Наименование показателя	Код строки	Сумма
1	2	3
Остаток средств, не использованный на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни, в предыдущем месяце на начало отчетного периода	010
Сумма средств, необходимая на оплату медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка