Приложение 5. Протокол повреждения/ неисправности вагона

Приложение 5 к ПГВ
(к пунктам 5.1, 6.3.2, 6.4 и 12.3)

 __________________________________________________________

 (наименование железнодорожной компании - пользовательницы)

 __________________________________________________________

 (наименование станции, цифровой код железной дороги)

                               Протокол

                   повреждения/неисправности вагона N ___

             /---------------------\      /--------------\

 Составлен   |     |       |       |     в|     |        |

             \---------------------/      \--------------/

             (число) (месяц) (год)        (часы) (минуты)

           /---------------------------------------------------\

 Вагон N   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |   |

           \---------------------------------------------------/

          /------------------------\

    тара: |    |    |    |    |    | кг,

          \------------------------/

                                                      /-----------\

    приписан --------------------------- , построен в |  |  |  |  | году,

              (станция (железная дорога)              \-----------/

 владелец вагона ________________________________________________________

                                (наименование)

                 ________________________________________________________

                                   (адрес)

                           /--------------\

 последний плановый ремонт |              | выполнен ____________________

                           \--------------/

                            (вид ремонта)

                                                 /---------------------\

                                                 |      |       |      |

------------------------------------------------ \---------------------/,

            (наименование предприятия)           (число) (месяц)  (год)

      прибыл на станцию _________________________________________________

                                  (наименование и код станции)

           /------------\              /--------------\

 поездом N |            |            в |     |        | через пограничный

           \------------/              \--------------/

                                       (часы) (минуты)

 переход (станцию) _____________________________________________________.

                                 (наименование и код станции)

                                     /------------------\ /-------------\

 Повреждение/неисправность обнаружено|      |      |    |в|     |       |

                                     \------------------/ \-------------/

                                      (число)(месяц)(год) (часы) (минуты)

 при

погрузке*	перегрузке*	выгрузке*	транзите*	прибытии*	Другое (указать)

 В результате осмотра установлены следующие повреждения/неисправности:

Наименование поврежденного/ неисправного узла, его номер, условный код завода-изготовителя, год изготовления (при наличии)		Повреждение/неисправность*	Описание повреждения/неисправности	Отремонтировать*	Заменить*	Расходы на запасные части (шв. фр.)	Расходы на работу (шв. фр.)
1.
1.1.
и т.д.
Всего (общая сумма):

 Причины повреждения/неисправности: _____________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дополнительные сведения (в случае необходимости)** _____________________

 _______________________________________________________________________.

                                /---------\ /------------\

 Ответственность за повреждение |несет*|  | |не несет*|  |железнодорожная

                                \---------/ \------------/

 компания-пользовательница _____________________________________________.

                 (наименование железнодорожной компании-пользовательницы)

 Вагон подлежит ________________________________________________________.

                   (указать вид необходимого ремонта или исключение)

 Вагон порожний/груженый  (ненужное зачеркнуть)   направлен  в ремонт  на

 предприятие _____________________ , тел. ____________, факс ____________

 (штемпель или наименование и местность)

                              /---------------------\

 Вагон передан в эксплуатацию |       |       |     |

                              \---------------------/

                               (число) (месяц) (год)

 Представитель владельца вагона:***

 "____" ____________ 20__ г. _________________ __________________________

           (дата)                (подпись)         (инициалы, фамилия)

 Представитель железнодорожной компании-пользовательницы:

 "____" ____________ 20__ г. _________________ __________________________

           (дата)                (подпись)         (инициалы, фамилия)

 Представитель станции:

 "____" ____________ 20__ г. _________________ __________________________

           (дата)                (подпись)         (инициалы, фамилия)

 Представитель принимающей железнодорожной компании (в случае возврата

 вагона для ремонта владельцу)

 "____" ____________ 20__ г. _________________ __________________________

           (дата)                (подпись)         (инициалы, фамилия)

 Примечения:

      * - нужное отметить Х

      ** -  если  вагон  и  тележки  принадлежат  разным  владельцам,  то

 указывается идентификационный номер и владелец тележек

      ***  -  в  случае  проведения  ремонтных  работ  в  сумме  расходов

 менее 1000  шв.  фр.  протокол  оформляется  без  подписи  представителя

 владельца вагона