Приложение 3. Образец сопроводительного талона, прикрепляемого к пробе пищевых продуктов, воды, травы

Приложение 3

                    Образец сопроводительного талона,

          прикрепляемого к пробе пищевых продуктов, воды, травы

                         N пробы,_______________________________________

                             (присвоенный при регистрации в лаборатории)

 Дата, время отбора проб:____________________

 Наименование пробы:_______________ Масса [г]______ Объем [л]______

 Площадь отбора пробы:___________[см] на __________[см]

 Место производства:____________________________________________________

                     (Район, поселковая администрация, населенный

                              пункт, хозяйство, молочная ферма)

 _______________________________________________________________________

 Место отбора пробы:____________________________________________________

 В случае отбора проб у частных лиц:

 Ф.,И.,О. лица, сдавшего пробу _________________________________________

 Координаты (если имеются): широта ___________ долгота _________________

 МЭД в месте отбора на высоте 1 м:_____________мкЗв/ч;

               (если отбор произведен в полевых условиях)

 Дозиметр:______________________________ Серийный N :___________________

 ПРИМЕЧАНИЯ:

 Ф.,И.,О. и подпись лица, отобравшего пробу:________________

 _______________________________________________________________________

 Пробу принял:__________________________________________________________

                                          (Ф.,И.,О.)

 Дата доставки пробы:_____________ Время доставки пробы_________________

 Подпись:___________________