Приложение N 3. Сведения, необходимых для формирования системы учета получателей технических средств реабилитации и услуг, включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, услуг по их ремонту

Приложение N 3
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 10 февраля 2011 г. N 95н

Форма

     Сведения, необходимые для формирования системы учета получателей

    технических средств реабилитации и услуг, включенных в федеральный

        перечень реабилитационных мероприятий, технических средств

     реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, протезов (кроме

     зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, услуг по их

                             ремонту*(1)

      _____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации)

Всего _________________ инвалидов, которым предоставлено _____________________ технических средств реабилитации, в том числе абсорбирующего белья, подгузников ___________________________, за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ___________ тыс. руб.*(2)

Всего _________________ инвалидов, которым предоставлены услуги по ремонту технических средств реабилитации за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ___________ тыс. руб.*(3)

Всего _________________ инвалидов, которым предоставлены ежегодные денежные компенсации на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ___________ тыс. руб.

Всего _________________ инвалидов, которым предоставлены услуги по сурдопереводу за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ___________ тыс. руб.*(4)

Всего __________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым предоставлено ________________ протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ___________ тыс. руб.*(5)

Всего ___________ лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым предоставлены услуги по ремонту протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ___________ тыс. руб.*(6)

Руководитель            _______________   __________________    ______________________

(уполномоченное лицо)     (должность)         (подпись)         (расшифровка подписи)

                                 М.П.

Исполнитель             _______________   __________________    ______________________   ___________

                          (должность)         (подпись)         (расшифровка подписи)     (телефон)

"_____" __________20___г.

______________________________

*(1) Сведения формируются в течение года и представляются по запросам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

*(2) Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет средств инвалидов технические средства реабилитации.

*(3) Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за произведенный за счет средств инвалида ремонт технических средств реабилитации.

*(4) Заполняется с учетом числа инвалидов, которым выплачена денежная компенсация за оплаченные инвалидами за счет собственных средств услуги по сурдопереводу.

*(5) Заполняется с учетом лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым выплачена денежная компенсация за приобретенные за счет собственных средств протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия.

*(6) Заполняется с учетом лиц из отдельных категорий граждан из числа ветеранов, которым выплачена денежная компенсация за произведенный за счет собственных средств ремонт протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.

*(7) Указывается серия, номер и дата выдачи паспорта или другого документа, удостоверяющего личность.

*(8) Указывается наименование услуг: ремонт технических средств реабилитации, протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации), предоставление услуг по сурдопереводу.