Приложение N 1
к приказу Министерства
здравоохранения и
социального развития РФ
от 10 февраля 2011 г. N 95н
Форма
Предложения по прогнозной численности инвалидов, нуждающихся в обеспечении
техническими средствами реабилитации и услугами, включенными в федеральный перечень
реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду,
и отдельных категорий граждан из числа ветеранов, нуждающихся в обеспечении протезами (кроме зубных
протезов),протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту
на_____________год*(1)
_____________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
1. Предложения по прогнозной численности инвалидов, нуждающихся в обеспечении техническими средствами реабилитации и услугами, включенными в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду
N п/п |
Наименование технических средств реабилитации и услуг |
Численность инвалидов, подавших заявления на обеспечение техническими средствами реабилитации и услугами и на выплату денежной компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации и услуги в текущем году, чел. |
Прогнозная численность инвалидов, нуждающихся в обеспечении техническими средствами реабилитации и услугами в очередном году, чел.*(2) |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
Технические средства реабилитации |
|
|
1. |
Трости тактильные |
||
2. |
Трости опорные, костыли |
|
|
3. |
Опоры |
|
|
4. |
Поручни |
|
|
5. |
Кресла-коляски с ручным приводом комнатные |
|
|
6. |
Кресла-коляски с ручным приводом прогулочные |
|
|
7. |
Кресла-коляски с ручным приводом малогабаритные |
|
|
8. |
Кресла-коляски с электроприводом |
|
|
9. |
Кресла-коляски активного типа |
|
|
10. |
Протезы |
|
|
11. |
Эндопротезы |
|
|
12. |
Ортезы |
|
|
13. |
Ортопедическая обувь |
|
|
14. |
Противопролежневые матрацы и подушки |
|
|
15. |
Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов |
|
|
16. |
Специальная одежда |
|
|
17. |
Специальные устройства для чтения "говорящих книг", для оптической коррекции слабовидения |
|
|
18. |
Собаки-проводники с комплектом снаряжения |
|
|
19. |
Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом |
|
|
20 |
Сигнализаторы звука световые и вибрационные |
|
|
21. |
Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления |
|
|
22. |
Телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами |
|
|
23. |
Телефонные устройства с текстовым выходом |
|
|
24. |
Голосообразующие аппараты |
|
|
25. |
Специальные средства при нарушениях функций выделения (моче- и калоприемники) |
|
|
26. |
Абсорбирующее белье, подгузники |
|
|
27. |
Кресла-стулья с санитарным оснащением |
|
|
|
Услуги |
|
|
28. |
Ремонт технических средств реабилитации, включая протезно-ортопедические изделия |
||
29. |
Содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников (путем выплаты ежегодной денежной компенсации) |
|
|
30. |
Предоставление услуг по сурдопереводу |
|
|
31. |
Проезд к месту изготовления протезов, ортезов, ортопедической обуви |
|
|
|
ИТОГО: |
|
|
2. Предложения по прогнозной численности отдельных категорий граждан из числа ветеранов, нуждающихся в обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту
N п/п |
Наименование видов протезов, протезно-ортопедических изделий и услуг по их ремонту |
Численность ветеранов, подавших заявления на обеспечение протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту и на выплату денежной компенсации за самостоятельно приобретенные протезы, протезно-ортопедические изделия и услуги, чел. |
Прогнозная численность ветеранов, нуждающихся в обеспечении протезами, протезно-ортопедическими изделиями и услугами по их ремонту, чел.*(3) |
1 |
2 |
3 |
4 |
1. |
Обеспечение ветеранов протезами, протезно-ортопедическими изделиями:*(4) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Предоставление ветеранам услуг по ремонту протезов, протезно-ортопедических изделий:*(5) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: |
|
Руководитель _______________ __________________ ______________________
(уполномоченное лицо) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель _______________ __________________ ______________________ ___________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"_____" __________20___г.
______________________________
*(1) Представляется уполномоченным органом субъекта Российской Федерации не позднее 1 апреля текущего года на следующий календарный год.
*(2) Заполняется с учетом инвалидов, у которых в очередном году истек (истекает) срок эксплуатации выданных технических средств реабилитации, срок выплаты денежной компенсации за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации и услуги, срок выплаты ежегодной денежной компенсации и предоставления услуг по сурдопереводу.
*(3) Заполняется с учетом числа ветеранов, у которых в очередном году истек (истекает) срок эксплуатации выданных протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий, срок выплаты денежной компенсации за самостоятельно приобретенные протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия.
*(4) Указывается конкретный вид протезов (кроме зубных протезов), протезно-ортопедических изделий.
*(5) Указывается услуга по ремонту конкретного вида протеза (кроме зубных протезов), протезно-ортопедического изделия.