Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Административному регламенту

Анкета

1. Сведения общего характера

1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках

Полное наименование соискателя на русском языке:

Сокращенное наименование соискателя на русском языке:

Полное наименование соискателя на английском языке:

Сокращенное наименование соискателя на английском языке:

1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя

Место нахождения:

Почтовый адрес:

Фактический адрес:

Номер телефона:

Номер факса:

Адрес электронной почты:

1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя

Дата государственной регистрации:

Регистрационный номер:

Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию:

1.4. Сведения о постановке на налоговый учет

ИНН:

Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку соискателя на налоговый учет:

1.5. Коды общероссийских классификаторов

ОКПО:

ОКОГУ (СООГУ):

ОКАТО (СОАТО):

КФС:

КОПФ:

ОКОНХ (ОКДП):

1.6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках)

1.7. Список филиалов и представительств соискателя

1.8. Цели деятельности соискателя, виды деятельности соискателя (указываются в точном соответствии с Уставом соискателя)

1.9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя имеются лицензии

1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на рынке ценных бумаг. Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке ценных бумаг

Организаторы торговли:

Саморегулируемые организации:

1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя

Размер уставного капитала (в соответствии с Уставом) (руб.):

Размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств) (руб.):

Проводились ли ранее в отношении соискателя процедуры банкротства?

1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе)

Наименование:

Место нахождения:

Почтовый адрес:

Фактический адрес:

Данные о лицензии аудитора:

Номер лицензии:

Дата выдачи:

Срок действия: до ______

Орган, выдавший лицензию:

Виды деятельности:

1.13. Сведения о лицах, владеющих долями уставного (складочного) капитала соискателя

Лица, владеющие 5% и более уставного (складочного) капитала соискателя:

1.14. Сведения о юридических лицах, долей в уставном (складочном) капитале которых владеет соискатель

Лица, в которых соискатель владеет 5% и более долей в уставном (складочном) капитале:

2. Сведения об органах управления соискателя

2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом соискателя

Фамилия, имя, отчество:

Дата рождения:

Место рождения:

Гражданство: Российская Федерация

Паспортные данные:

Серия:           Номер:

Дата выдачи:

Орган, выдавший паспорт:

Место жительства:

Сведения об образовании:

Места работы за последние пять лет:

Дата принятия на работу в организацию-соискатель:

Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе:

Сведения о работе по совместительству в иных организациях:

Сведения об участии в органах управления других юридических лиц:

2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя

Лица, входящие в состав коллегиального исполнительного органа соискателя:

2.3. Информация о Совете директоров соискателя

Лица, входящие в состав коллегиального исполнительного органа соискателя:

3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках соискателя

4. Сведения о руководителях структурных подразделений соискателя, осуществляющих функции, непосредственно связанные с осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, и о контролерах

Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме, подтверждаю.

М.П.