Приложение 5. Акт о медицинской аварии в учреждении

Информация об изменениях:

Изменениями N 1, утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 21 июля 2016 г. N 95, приложение дополнено приложением 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                              ___________ _______________________________

                               (подпись) (фамилия, инициалы руководителя)

                                                 "___"___________ 20__ г.

                                                                     М.П.

                              Акт N _______

                    о медицинской аварии в учреждении

1. Дата и время медицинской аварии

_________________________________________________________________________

             (число, месяц, год и время медицинской аварии)

2. Учреждение, работником которого является пострадавший

_________________________________________________________________________

  (полное наименование, фактический адрес, юридический адрес, фамилия,

                         инициалы руководителя)

3. Наименование  структурного  подразделения,  где  произошла   аварийная

ситуация, и в  каком  структурном  подразделении  работает   пострадавший

работник

_________________________________________________________________________

4. Сведения о пострадавшем работнике:

фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

пол (мужской, женский)

дата рождения "___"______________________ 20__г. ________ полных лет

5. Наличие беременности  ____________________  срок  ________ недель  или

грудного вскармливания ребенка __________________________________

6. Занимаемая должность в указанной медицинской организации

_________________________________________________________________________

стаж работы в организации _________________________, в том числе в данной

должности _______________________________________________________________

7. Лица, ответственные за расследование случая медицинской аварии

(руководитель структурного подразделений, другие должностные лица)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о проведении инструктажей (обучения и  проверки  знаний)   по

охране труда по профессии (должности) или виду  работы,  при   выполнении

которой произошла аварийная ситуация

_________________________________________________________________________

                           (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

                          (нужное подчеркнуть)

по  профессии  или  виду  работы,  при  выполнении  которой     произошла

медицинская авария ______________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

Обучение  по  охране  труда  по  профессии   или   виду     работы,   при

выполнении которой произошла медицинская авария:

     с "___" ______ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране  труда  по  профессии  или  виду    работы, при

выполнении которой произошла медицинская авария

_________________________________________________________________________

                    (число, месяц, год, номер протокола)

9. Краткая характеристика места, где произошла медицинская авария

_________________________________________________________________________

10.  Обстоятельства  медицинской  аварии,  дата  регистрации  в   журнале

медицинских аварий

_________________________________________________________________________

11. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению:

(колотая рана, поверхностная или глубокая ссадина,  прокол   загрязненной

иглой, загрязнение  инфицированной  кровью  или  другими   биологическими

жидкостями поврежденной кожи и слизистой оболочки):

_________________________________________________________________________

12. Сведения о применении  выданных  средств  индивидуальной    защиты на

момент аварийной ситуации (спецодежда, перчатки, очки, маска, фартук)

_________________________________________________________________________

13. Мероприятия по обеззараживанию места аварии, предотвращению заражения

ВИЧ-инфекцией пострадавшего

_________________________________________________________________________

14. Причины медицинской аварии (указать основную и сопутствующие причины)

_________________________________________________________________________

15. Очевидцы аварии

_________________________________________________________________________

16. Характеристика предположительного источника инфекции:

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию:

экспресс-диагностика (дата, результат)

_________________________________________________________________________

ИФА

_________________________________________________________________________

                           (дата, результат)

ИБ

_________________________________________________________________________

                           (дата, результат)

ВИЧ-статус больного, регистрационный N ВИЧ, дата выявления ВИЧ-инфекции

_________________________________________________________________________

антиретровирусная терапия

_________________________________________________________________________

иммунный статус

_________________________________________________________________________

вирусная нагрузка

_________________________________________________________________________

результаты обследования на ВГВ

_________________________________________________________________________

                           (дата, результат)

результаты обследования на ВГС

_________________________________________________________________________

                           (дата, результат)

данные эпиданамнеза, свидетельствующие о высокой вероятности   нахождения

пациента в "серонегативном окне"

_________________________________________________________________________

17.   Результаты   обследования    пострадавшего,    в    том    числе

экспресс-диагностика:

результаты обследования на ВИЧ-инфекцию

_________________________________________________________________________

                           (дата, результат)

результаты обследования на ВГВ

_________________________________________________________________________

                           (дата, результат)

результаты обследования на ВГС

_________________________________________________________________________

                           (дата, результат)

18. Наличие прививок против вирусного  гепатита  В  у    пострадавшего (с

указанием даты вакцинации, наименования  вакцины,  номера  серии,   срока

годности):

V1

V2

V3

RV

напряженность иммунитета к гепатиту В ___________________________________

19. Дата и время начала, окончания приема антиретровирусных   препаратов,

наименование препаратов

_________________________________________________________________________

(если АРВТ не проводилась, указать причину ______________________________

"___"___________ 20__ г.

   _____________________     ________________      ___________________

         (Ф.И.О.)              (должность)             (подпись)