Приложение N 3. Форма N 030-Д/эс/09-10 "Сведения о диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

Приложение N 3

                                                                    Медицинская документация

                                                                    Отчетная форма N 030-Д/эс/09-10

Сведения
о диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
за______________20___года

Представляют:	Сроки представления
Медицинские организации, проводившие диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации:	Ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, по итогам года до 15 января
- органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения:	Ежемесячно до 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом
- Минздравсоцразвития России
Наименование отчитывающейся организации
Почтовый адрес

1. Число прошедших диспансеризацию детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях системы здравоохранения, образования и социальной защиты (далее - дети-сироты):__________________(человек).

2. Структура выявленной патологии:

N п/п	Наименование заболеваний (по классам и отдельным нозологиям)	Код по МКБ-10	Всего зарегистрировано заболеваний	Удельный вес зарегистрированных заболеваний		Из числа зарегистрированных заболеваний выявлено впервые (из графы 4)		Удельный вес заболеваний (из числа впервые выявленных)		Расхождение диагнозов (из общего числа зарегистрированных заболеваний) до и после проведения диспансеризации (из графы 4)
1	2	3	4	5		6		7		8
1.	Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания, из них:	А00 - В99
	туберкулез,	А15 - А19
	ВИЧ, СПИД	В20 - В24
2.	Новообразования	C00 - D48
3.	Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунные механизмы	D50 - D89
4.	Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них:	Е00 - Е90
	сахарный диабет	Е10 - Е14
5.	Психические расстройства и расстройства поведения, из них:	F00 - F99
	умственная отсталость	F70 - F79
6.	Болезни нервной системы, из них:	G00 - G98
	церебральный паралич и другие паралитические синдромы	G80 - G83
7.	Болезни глаза и его придаточного аппарата	Н00 - Н59
8.	Болезни уха и сосцевидного отростка	Н60 - Н95
9.	Болезни системы кровообращения	I00 - I99
10.	Болезни органов дыхания, из них:	J00 - J99
	астма, астматический статус	J45 - J46
11.	Болезни органов пищеварения	К00 - К93
12.	Болезни кожи и подкожной клетчатки	L00 - L99
13.	Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	М00 - М99
14.	Болезни мочеполовой системы	N00 - N99
15.	Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде	Р00 - Р96
16.	Врожденные аномалии, из них:	Q00 - Q99
	развития нервной системы,	Q00 - Q07
	системы кровообращения,	Q20 - Q28
	костно-мышечной системы	Q65 - Q79
17.	Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин	S00 - Т98
18.	Прочие
19.	Итого

3. Из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:

3.1.

Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием (человек)
в условиях дома ребенка	в образовательном учреждении	в учреждении социальной защиты	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории

3.2.

Рекомендации по дальнейшему лечению (человек)
в условиях дома ребенка	в образовательном учреждении	в учреждении социальной защиты	в амбулаторно-поликлинической сети	в стационаре муниципального уровня	в стационаре субъекта Российской Федерации	в стационаре федерального уровня	в санатории

4. Высокотехнологичная медицинская помощь:

4.1. рекомендована (по итогам настоящей диспансеризации):_________чел., в том числе______детям-сиротам;

4.2. оказана (по итогам диспансеризации предыдущего года)_________чел., в том числе______детям-сиротам.

5. Рекомендуется дополнительное обследование (из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот):

Нуждаются в дополнительном обследовании (человек)
всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)	на уровне субъекта Российской Федерации		на федеральном уровне
		всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)

6. Число детей-инвалидов из числа прошедших диспансеризацию детей-сирот:

Инвалидность
установлена до проведения настоящей диспансеризации				установлена впервые за отчетный период		всего детей-инвалидов (человек)	процент инвалидов от общего числа осмотренных детей-сирот (%)	в условиях дома ребенка	в образовательном учреждении	в учреждении социальной защиты
с рождения		приобретенная
всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)	всего (человек)	процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)

7. Выполнение индивидуальных программ реабилитации (ИПР) детей-инвалидов:

Назначено ИПР	ИПР выполнена полностью		ИПР выполнена частично		ИПР начата		ИПР не выполнена
всего (человек)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)	всего (человек)	процент от назначенного (%)

7.1. Поименный список детей-инвалидов с невыполненной ИПР:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Дата осмотра	Полное наименование и адрес стационарного учреждения постоянного пребывания ребенка

8. Охват профилактическими прививками детей-сирот:

Всего привито по календарному плану (человек)	Не привиты по медицинским показаниям		Не привиты по другим причинам
	полностью (человек)	частично (человек)	полностью (человек)	частично (человек)

9. Распределение детей-сирот по группам здоровья:

	I	II	III	IV	V
Всего (человек)
Процент от общего числа прошедших диспансеризацию детей-сирот (%)

Руководитель организации _______________________________  _______________________________

                                   (Ф.И.О.)                          (подпись)

Должностное лицо, ответственное

за составление формы     _______________________________  __________________________ __________

                                (должность)                         (Ф.И.О.)         (подпись)

        _________________________

         N контактного телефона                   " "_________________20 г.

                                                 (дата составления документа)

     М.П.