Приложение N 1. Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок

Информация об изменениях:

Приказом Минздравсоцразвития России от 16 декабря 2011 г. N 1555н настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 24 марта 2011 г. N 234н
(с изменениями от 16 декабря 2011 г.)

Форма

ЗАЯВКА на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок*
			УТВЕРЖДАЮ Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения (руководитель Федерального медико-биологического агентства; руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Минздравсоцразвития России)
			__________ (подпись)			_______________ (Ф.И.О.)				__________ (дата)
			м.п.
Представляют: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения (далее - орган исполнительной власти)			Срок представления: не позднее 28 декабря текущего года (20__ г.)
Орган исполнительной власти
Наименование
Адрес
Телефон, факс
E-mail
Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, а также учреждения субъектов Российской Федерации, оказывающие медицинскую помощь (с последующей его передачей при необходимости учреждениям муниципальных образований, оказывающим медицинскую помощь)
Наименование
Ф.И.О. руководителя
ИНН/ КПП
ОКАТО
Грузополучатель
Наименование
Адрес места поставки медицинских иммунобиологических препаратов
Телефон, факс
E-mail
N п/п	Наименование медицинского иммунобиологического препарата (международное непатентованное наименование)			Форма выпуска (ампула, флакон, шприц - доза)			Заявлено тыс. доз на 20 год с учетом переходящего остатка на 1 квартал 20 года	Число лиц, планируемых к вакцинации (человек)			Число лиц, планируемых к ревакцинации (человек)
1.	Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка:
1.1.	Анатоксин дифтерийно-столбнячный
1.2.	Анатоксины дифтерийно-столбнячные (с уменьшенным содержанием
	антигенов)
1.3.	Анатоксины дифтерийные (с уменьшенным содержанием антигенов)
1.4.	Анатоксины столбнячные
1.5.	Вакцины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка
2.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии и столбняка
3.	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В, дифтерии, коклюша и столбняка
4.	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В:
4.1.	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для взрослого населения)
4.2.	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения)
4.3.	Вакцины для профилактики вирусного гепатита В (для детского населения (для детей до года)
5.	Вакцины для профилактики туберкулеза:
5.1.	Вакцины для профилактики туберкулеза
5.2.	Вакцины для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации)
6.	Вакцины для профилактики кори
7.	Вакцина для профилактики паротита
8.	Вакцина для профилактики кори и паротита
9.	Вакцины для профилактики краснухи
10.	Вакцины для профилактики полиомиелита:
10.1	Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)
10.2	Вакцины для профилактики полиомиелита (инактивированные)
11.	Вакцины для профилактики гриппа:
11.1	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для детского населения)
11.2	Вакцины для профилактики гриппа (инактивированные) (для взрослого населения)
12.	Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae

_____________________________

* Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок представляется через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития России (телефоны 627-28-56, 627-29-13; факс (495) 627-24-84; (495) 692-47-37). Телефон технической поддержки: 8 (800) 200-13-17.

Исполнитель	_______________ (подпись)	_______________ (Ф.И.О.)	_______________ (дата)
Телефон, факс: e-mail:.